1例嚴重醉酒后多器官損傷漏診致死原因分析

王 芳

（山西省長治市中醫醫院，046000）

病例介紹

患者，男，52歲，主因“酒后頭皮破裂出血30min”于2013年10月6日14：00入院。急診經過清創縫合、注射破傷風抗毒素、做頭顱CT掃描未發現異常，患者重度酒精中毒未能叫醒，不能正確回答問題，首診醫師要求住院觀察，但是病人家屬要求回家繼續觀察病情。據家屬回憶，患者在2013年10月7日1：00左右醒后訴說肚子餓，吃了1個饅頭后沒有什么特別不舒服，大約2：00左右發現患者心跳呼吸停止，即刻送往醫院，證實沒有生命跡象。

尸檢報告：多發肋骨骨折、脾破裂、頭皮裂傷。

漏診疾病：本病例致命傷為：①多發肋骨骨折；②脾破裂。在診療過程中均被漏診。

漏診原因分析

病史采集不認真，不全面，未對病人進行全面細致體格檢查。患者及其家屬未能提供準確的受傷當時情況。后經刑警隊調查得知，患者酒后與人發生爭執，被多人拳打腳踢后從十幾級臺階滾下，表面看只有頭皮裂傷是顯見損傷，忽視了全身檢查，也就發現不了其他部位的傷情。

當班護士違反接診患者操作流程，沒有給患者測生命體征，也就發現不了患者當初可能存在的休克前期癥狀和體征。延遲性脾破裂潛伏期癥狀隱匿，故傷后近10h內在未進食情況下均不出現出血及腹膜炎等典型體征。對病史及體檢重視不足，對處于不清醒狀態的酒后患者一概歸于醉酒，沒有對病人進行更科學更全面的檢查。如果在患者第1次就診時做腹部B超、胸片、腹部CT等檢查，就有可能及時發現患者傷情嚴重，及時給予正確的治療和護理，悲劇可能就會避免。這充分說明臨床醫師和護士對多發傷認識不足，思路狹窄。

教訓

多發傷臨床表現復雜，腹內臟器傷中約10%在受傷初期可無明確的體征。因此在診療初期，應由有經驗的醫生和護士進行全面體格檢查和輔助檢查，如仍難以確定有無內臟傷或醫生經驗不足感到遲疑難決時，應盡可能留院觀察。在短時間內對患者重新進行評估，從而盡早發現問題，解決問題。

對待所有意識不清的患者，尤其是有外力作用的患者，要嚴格進行生命體征和神經系統檢查，詳細詢問病史，了解患者受傷地點、時間、受傷時姿態、致傷物的性質、外力作用部位、受傷后的主要癥狀及其發展變化情況［1］。不能簡單歸結為醉酒，只看表面而忽視了其他臨床表現，造成嚴重后果。

多發肋骨骨折，胸壁失去肋骨支撐，大塊的胸壁軟化［1］，呼吸運動時與其他部位胸壁活動相反，吸氣時凹陷，呼氣時向外凸出，此為反常呼吸。反常呼吸時，縱隔會隨著呼吸擺動，認真觀察胸廓的呼吸運動不難發現。此外，胸廓的擠壓試驗在有肋骨骨折時，病人的痛覺非常明顯。提示對有外傷病史的患者要進行全面必要的檢查。

此病例無論是多發肋骨骨折還是脾破裂，均可能造成失血性休克，如不能夠及早發現，及時有效地給予干預，都有可能造成嚴重后果，直至死亡。后來病例討論，當班護士提到，當時患者的皮膚濕冷，脈搏細弱，但沒有引起注意，錯過了搶救時機。

討論

多發傷尤其是酒后的多發傷，其臨床特點是傷勢重、死亡率高、休克發生率高、傷情復雜、容易漏診［1］。此病例符合酒后多發傷的發生要件，結果造成了患者未經有效救治死亡的悲劇。

為了避免類似事件的發生，需要醫護工作者在行醫過程中，認真執行各項操作規程，保證醫療安全，提高醫療質量。

在接診多發傷患者以后，護士首先要對病情有個大致判斷，詢問病史，進行傷情的評估，首先是危及生命的傷情的評估，應盡快了解呼吸系統、心血管系統、中樞神經系統的主要生命體征，特別注意呼吸、血壓、脈搏、意識、瞳孔大小及對光反射，四肢活動和胸腹呼吸情況，盡快判斷有無致命傷。在已進行緊急處理，生命體征穩定的前提下，及時進行全身檢查，對傷情做出全面評估。應詳細采集病史，了解受傷原因和經過，必要時進行相應的實驗室檢查和影像診斷檢查，根據以上評估結果，確立損傷救治的先后順序。此病例由于漏診，使得患者在受傷后未能得到有效救治。

回過頭來看，如果當時留院觀察，護士會建立留觀病歷，測量生命體征，做入院評估，醫師會做其他輔助檢查，也許就會發現患者其他致命傷。在醫護人員的嚴密觀察下，診斷明確前禁食水，吸氧、靜脈輸液補充血容量，剖腹探查脾摘除，對胸部加壓包扎等，也許能夠挽救患者的生命。

多發傷的救護要點是：嚴密觀察生命體征及病情變化，加強患者神志、面色、體溫、呼吸、脈搏、血壓、胸壁運動、尿量的觀察，必要時監測血氣分析并作詳細記錄。保持呼吸道通暢，協助患者有效咳嗽排痰，病情允許時可采用半臥位，以利于呼吸、咳嗽、排痰及胸腔引流。保持靜脈輸液的通暢，如失血嚴重要建立2條以上大血管靜脈通路，快速補液以利于迅速補充血容量。做好術前準備，留置導尿，記錄尿量。積極防止感染和其他并發癥的發生。

面對著患者這一特殊的服務對象，護士應有高度的責任心和慎獨精神，憑著豐富的臨床經驗和嫻熟的護理技術，才能給患者以生命和健康的保證，減少醫療護理差錯事故的發生，保障患者的安全［2］。

［1］周立 .危重癥急救護理程序［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：2－15.

［2］毛英，楊明艷 .某沿海經濟特區基層醫院護理差錯原因分析與防范對策［J］.當代護士，2012，5（10）：177.