陳喬林教授治療COPD穩定期的經驗

蘇玉杰 李云華 彭映輝 羅慶文 指導 葉 勇

（1.云南中醫學院第一附屬醫院，云南 昆明 650021；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021）

陳喬林教授治療COPD穩定期的經驗

蘇玉杰1李云華1彭映輝2羅慶文2指導 葉 勇2

（1.云南中醫學院第一附屬醫院，云南 昆明 650021；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021）

COPD穩定期經驗陳喬林

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以慢性呼氣流速降低為特征，突出表現為持續性呼吸困難，有持續阻塞性肺功能障礙。由于其患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛生問題。COPD病程可分為急性加重期與穩定期，其中穩定期是指患者咳嗽、咯痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。陳喬林教授為云南省名中醫，全國第2批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。其在治療COPD穩定期患者，減緩肺功能下降；改善活動能力，提高生活質量；減輕癥狀，阻止病情發展方面取得較好療效。現介紹如下，以便更多患者受益。

1 對COPD穩定期基本病機的認識

陳喬林教授認為COPD穩定期主要以虛為主，兼夾痰瘀。病變首先在肺，繼則影響脾腎，最終影響到心。COPD患者絕大多數病程遷延日久，普遍存在長期攝入不足，胃腸道功能紊亂，而由于呼吸功增強又導致呼吸耗能增加，分解代謝增強，特別是呼吸衰竭患者，處于高分解狀態，營養不良尤為顯著，這些必然損害機體的免疫功能。造成患者整體抵抗力明顯低下。肺脾腎臟虛損是釀成COPD病變向縱深發展的重要基礎，也是COPD患者容易感受外邪的內在依據。因為肺主皮毛開竅于鼻，脾主肌腠，腎督一身之陽，三者虧損都可導致衛外不固，特別是在使用大劑量清熱解毒藥或聯用抗生素以及利尿劑時，又很容易挫傷正氣，因此COPD穩定期以正虛為主要矛盾。

COPD病情纏綿，積漸成損，除肺脾腎外，還應提及心。肺氣是宗氣的重要組成部分，積于胸中為宗氣，貫心脈而行氣血，肺氣虛必然導致心脈瘀阻，心氣虛餒，心肺同病。

痰瘀是貫穿COPD始終的病理因素，前人如張璐所著《張氏醫通》視“支飲”為咳嗽之根底，喘咳之窠囊。COPD到了后期，虛痰瘀實際已渾然一體，因此虛痰瘀也是穩定期的特點。

另外，陳喬林教授還認為COPD與《金匱·胸痹心痛短氣病脈證并治》所述內容相關，胸痹不能單從冠心病去考慮，“陽微陰弦”從嚴格意義上說不能把上焦陽虛（陽微）局限為心陽虛，也包含胸中宗氣虛。“陰弦”也應包含痰濁之邪遏阻胸中肺氣之意，陰濁凝聚日久，必致血脈瘀阻，最終導致痰瘀互結。因此《金匱要略》治胸痹的思路，心肺疾病均可借鑒。

2 方從法出，選方用藥

陳喬林教授認為COPD穩定期主要是積漸成損、痰瘀互結，因此常常扶正為主，氣血同治，予以補虛行瘀，化痰通絡。在處方用藥上，針對“虛痰瘀渾然一體”的病機，陳老選用的基礎方藥為：人參、連皮核桃、鹿角霜、白果、炙紫菀、桃仁、豬牙皂、當歸、法半夏、沉香、麻黃。關于方中的連皮核桃，是總結古人經驗、民間經驗及臨床所得而來，明代江瓘《名醫類案》卷三第94頁，李時珍《本草綱目》卷三十胡桃案，均載有治洪輯幼子患痰喘用連皮核桃的醫案，雖帶有神話色彩，但此二人皆為崇尚實踐的大家，甚至連《中華本草》這樣的大著也收錄了此案，可見大家公認連皮核桃的功效；此外，《普濟方》、《本草逢源》、《本草求真》都提到連皮核桃，或治產后氣喘，或治痰核鼠瘺，還曾提到“核桃養血去皮用，欱澀連皮用”，陳老結合多年實踐認為連皮核桃即有補益肺腎、斂肺納氣作用，又補而不膩。陳老認為方中鹿角霜即有鹿茸及鹿角膠的功效（但較弱），又有補而不滯，且可養榮通絡。豬牙皂針對老痰頑痰，用量為6～8g。陳老認為當歸除了養血活血外，還有止咳逆上氣之功。麻黃用3g，不是用其發汗，而是取其宣肺之意。

在陽虛顯著時加川附片、黑固脂。陳老溫補肺腎、納氣定喘以往常用蛤蚧，現因貨次價昂，甚至為偽藥而極少用。對于干瘦型患者，多有陰陽兩虛，常常陰陽兩補，并入生脈飲。對于陽虛肢冷，短氣難續，常予川附片、山茱萸聯用。陳老認為所謂穩定期，亦鮮有不夾痰濕化熱者，所以處方中時常加入赤芍、黃芩（藥理學還證實赤芍對改善肺動脈高壓，提高肺氧合作用效果明確）。痰濁色黃，濃且難咯者或咯之較多者，常加雞寄生、魚腥草、金蕎麥、膽南星等以清熱化痰，其中雞寄生性溫味辛、苦，云南富民彝族習用作清熱祛痰，止咳平喘之藥；魚腥草味辛性寒，最擅清熱解毒，消癰排膿；金蕎麥味苦性平，長于治療肺癰咳唾膿痰及肺熱咳嗽；陳老認為諸藥相伍則寒而不凝，可助肺氣宣達，恢復肺之宣發肅降功能，共奏清肺化痰、止咳平喘之效。若唾痰較多，苔白滑者，姜辛五味必用。若唾痰較多，且胸悶氣促，足有浮腫者，葶藶子必用，或更加五加皮、桑白皮、白術、茯苓。若胸中大氣虛，氣息短急，自覺胸中空虛，或者窒塞感，汗出疲乏面蒼，舌苔白濁膩者，加保元湯與瓜蔞薤白湯。保元湯（人參、黃芪、桂枝、甘草）出自《博愛心鑒》，又名參芪湯，具有益氣溫陽、扶弱補虛的功效。陳老認為保元者，保守元氣之謂也，元氣足則精充神旺，元氣虛則精衰神疲，保元湯是肺脾腎并補的方劑，具有益氣補虛培元的作用，恰好可以針對本病肺脾腎俱虛的主要矛盾，另外原方中的肉桂換作桂枝，取桂枝走而不守的溫通之效，促進血液循環，改善瘀血狀態。

3 典型病例

孫某，男性，75歲。2013年2月22日初診，患COPD十余年，反復住院治療，現每年要住院數次，現感胸悶，氣短，動則加劇，倦怠乏力，飲食量少，二便尚可，舌質暗紅，舌下絡脈迂曲，苔白濁膩，脈沉弦。辨證為肺心脾腎俱虛，痰瘀互結。擬以補虛行瘀，化痰寬胸。方用生曬參30g，白果10g，炙紫菀15g，麻黃3g，鹿角霜20g，桃仁10g，當歸15g，連皮核桃10個（打碎），豬牙皂8g，瓜蔞仁15g，瓜蔞皮15g，薤白15g，法半夏15g，沉香6 g（后下），黃芩15g，赤芍20g。上方加水煎取約450mL，每次150mL飯后30min服用，每日3次。服15劑后氣短明顯緩解，生活質量提高，間斷服用該方，病情一直平穩，隨訪1年未曾住院。

按：陳教授一方面對患者進行辨證論治，另一方面也借鑒現代醫學的有效方法進行輔助治療，如：戒煙；腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉；建議進行家庭氧療，一般是經鼻導管吸入氧氣，流量1.0～2.0 L/min，吸氧持續時間大于每日15 h；在保證充足營養的同時，避免過高碳水化合物飲食和過高熱量攝入，以免產生過多二氧化碳；另外陳喬林教授也很注重對患者的心理進行治療，增強患者戰勝疾病的信心，提高對治療的依從性。可見只有對COPD穩定期患者進行綜合治療才能取得較好療效。

R249.8

A

1004-745X（2014）01-0071-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.033

2013-07-10）

·專家經驗·