容易誤診的低血糖

房 偉李政達黃亞江

（1白山市中心醫院神經內科，吉林 白山134300；2白山市疾病預防控制中心，吉林 白山134300）

容易誤診的低血糖

房 偉1李政達1黃亞江2

（1白山市中心醫院神經內科，吉林 白山134300；2白山市疾病預防控制中心，吉林 白山134300）

門急診經常遇見以多種表現：抽搐、偏癱、昏迷、性格改變，等不典型低血糖患者，如不能盡快正確診斷，較長時間的低血糖使中樞神經變性壞死。水腫。伴彌散性出血和節段性脫髓鞘，導致永久性腦損傷或死亡。因此臨床醫師應迅速診斷搶救。

低血糖；抽搐；誤診；昏迷；腦卒中

在急診 門診內科經常會遇見以抽搐、偏癱、昏迷、心悸、煩躁、性格改變等多種表現形式的低血糖癥患者，酷似腦卒中、癲癇、自主神經功能紊亂，容易誤診誤治貽誤病情?，F就我科室遇見容易誤診的低血糖患者32例（年齡從16～76歲，男性14例，女性18例）。

1 臨床資料

1.1 以抽搐為表現的低血糖（9例）

例1：患者 男性， 40歲。突發抽搐20 min急送我院，抽搐時意識喪失，肢體強直性抽動，牙關緊閉，口吐泡沫，多汗，尿失禁。家屬述：進食正常。無糖尿病史。靜推10 mg安定抽搐不緩解。頭CT：未見異常。立即查血糖：0.9 mmol/L，給予靜推25%葡萄糖100 mL，后神志清晰。抽搐緩解，追問病史，近3日每天2～3次飲酒。考慮酒精導致低血糖。

例2：患者男性，58歲。抽搐1 h急送我院。無糖尿病史，曾患腦梗死，遺留失語，右半側肢體偏癱，既往曾出現過抽搐病史。本次發病意識喪失，雙側肢體強制性抽動。伴尿失禁。靜推安定10 mg抽搐不緩解。查：患者多汗，頭CT無異常。急檢血糖：1.1 mmol/L。給予靜推25%葡萄糖后抽搐緩解，神智恢復正常，查明患者長期臥床，近日進食不佳所致低血糖。

1.2 以右半側肢體偏癱為表現的低血糖（共5例）

例1：患者女性， 64歲，突然失語，右半側肢體活動不靈2 h，既往有2型糖尿病及腔隙性腦梗死病史。腦梗死治療后無肢體偏癱，失語等后遺癥。查：血壓160/110 mm Hg，多汗 頭CT無異常。發病時間短。頭CT可能無異常改變。當時不能排除再發腦梗死。急檢血糖；0.6 mmol/L靜推25%葡萄糖等治療后癥狀緩解。肢體活動靈活，語言流暢。追問病史：患者自述自服個體診所降糖藥。

1.3 以后循環缺血為表現的低血糖（4例）

例1：患者男性，50歲。頭暈頭痛，走路不穩。下肢無力約1 h來院，既往有后循環缺血及頸椎病史。入院查血壓，心電、頭CT均正常。給予靜脈滴注培他啶，丹參川穹嗪無好轉。癥狀逐漸加重。急檢血糖：1.6 mmol/L 給予靜推葡萄糖后癥狀完全緩解?；颊咦允鼋? d多量飲酒。進食不佳。

1.4 以神經-精神-行為異常為表現的低血糖（4例）

例1：患者男 性，28歲 在單位中出現情緒激動，煩躁易怒1 h，逐漸加重并出現頭暈，下肢無力被同事送入我院。入院后查體不合作。問話不答。煩躁不安。血壓、心電、頭CT均正常。急查血糖1.2 mmol/L，靜推葡萄糖后癥狀緩解，神志清晰，態度和善。行走自如。自述患2型糖尿病史1年，應用胰島素治療血糖控制良好。昨晚大量飲酒，早晨進食不佳。導致低血糖。

例2：患者女性，23歲，與男友爭吵后出現，心慌心悸、煩躁易怒、多汗、手足顫抖4 h，在診所靜脈滴注天麻素，肌內注射安定10 mg無好轉。急送醫院。平素性格易怒急躁。查體不合作。問話不答。血壓正常，心電圖示：竇性心動過速126次/分。急檢血糖離子。血糖示2.3 mmol/L，給予25%葡萄糖100 mL靜推。癥狀緩解。自述近日進食不佳。

1.5 血糖正常的昏迷（2例）

例1：患者女性，72歲，2型糖尿病史10年。曾有腦梗死病史。目前每日肌內注射胰島素。平素血糖控制理想。突然昏迷。當時家屬用自家血糖儀查指尖血糖正常。5.6 mmol/L 急送我院。頭CT無新發梗死灶。再查血糖2.7 mmol/L靜推25%葡萄糖100 mL神智恢復。癥狀緩解?？紤]自家血糖儀檢驗不精確。而且入院過程中血糖進一步下降。

1.6 以失眠性格改變心動過緩為表現的低血糖（3例）

例1：患者男性，64歲，2型糖尿病史12年。肌內注射胰島素5年。近1周無脾氣暴躁。失眠多夢。噩夢，心悸心慌。心電圖示：竇性心動過緩。查血糖3.2 mmol/L 靜推葡萄糖后好轉。調整胰島素用量以后癥狀緩解。

1.7 藥物所致低血糖（2例）

例1：患者女性，16歲，家住農村。平素健康。突然昏迷伴抽搐2 h。查：深昏迷。血壓：120/80 mm Hg體溫正常。心率102 次/分。頭CT正常。急檢肝腎功能異常。血糖0.4 mmol/L，追問病史。家屬述：患者曾進食少量炒蒼耳。該藥可以導嚴重低血糖和肝腎衰竭。引起深昏迷和抽搐。

1.8 特發性餐后低血糖（3例）

例1：患者女性，29歲。上午9：30時因與他人爭吵后心悸心慌，多汗。四肢無力。手足顫抖半小時。被急送我院。早晨正常進食。入院查血壓：150/100 mm Hg，心電示：竇性心動過速112次/分。血糖：2.1 mmol/L，靜推25%葡萄糖后癥狀緩解。

2 體 會

門急診常見以抽搐昏迷偏癱、心慌心悸、性格改變等癥狀體征就診的患者。如不快速診斷治療。較長時間的低血糖使中樞神經變性壞死。水腫。伴彌散性出血和節段性脫髓鞘，致永久性腦損傷或死亡。因此臨床醫師應反應敏捷。思路廣泛。迅速診斷搶救。

腦細胞所需能量幾乎完全來自葡萄糖，雖然在缺乏糖供應時腦組織也能利用酮體，但不能抵御急性低血糖的有效機制，低血糖時中樞神經每小時仍需葡萄糖6 g左右[1]，如不能及時搶救，即出現急性腦病損害的病理生理過程。

正常人約在血糖3.0 mmol/L，時出現交感神經興奮癥狀，當血糖降至2.5 mmol/L，時出現神經精神癥狀，但個體差異大，即使同一個人同時期也是變化的[1]。一般血糖越低下降越快，癥狀越明顯。

低血糖可以分為交感神經興奮癥狀和缺糖性腦功能紊亂癥狀兩類：大汗、焦慮、躁動、易怒、心悸心慌、手足顫抖、面色蒼白、情緒激動，以及軟弱乏力、倦怠、皮膚感覺異常、步態不穩、視物不清、幼稚動作、怪異行為、肌肉顫動、運動障礙、癱瘓等。

如血糖下降嚴重歷時較長，可因腦組織缺糖致神志改變，認知障礙，抽搐或昏迷，持續6 h以上的嚴重低血糖常致永性腦損傷[1]。低血糖癥狀無特異性，老年人有的以性格改變，失眠多夢，噩夢或者竇性心動過緩為主述，有時慢性空腹低血糖唯一表現是性格改變或癲癇樣發作[1]。

特發性餐后低血糖癥多發于情緒不穩和神經質女性，多被精神刺激或焦慮誘發，常伴胃腸運動及分泌功能亢進的表現[1]常以交感神經興奮癥候群為主。

老年人低血糖引起偏癱可能機制：①反射性交感神經興奮導致腦血管痙攣；②腦動脈硬化引起的動脈狹窄；③低血糖引起神經的選擇性易損，大腦某些部位喪失血流自動調節作用[2]。低血糖偏癱發病率不多，低血糖引起腦神經功能缺失但這種改變并不均衡，左半球更易受低血糖影響，可能為中樞神經不同部位對缺氧中毒和代謝異常等全敏感程度不同有關，取決于不同部位細胞以及血液供應的差異性[2]，因此多引起失語和右半側肢體偏癱。

老年人尤其曾有腦卒中病史合并2型糖尿病史，再次出現偏癱，失語等異常改變，發病時間短。頭CT無異常，容易誤診為再發腦梗死，用藥一般應用鹽水，極易忽略低血糖的存在導致低血糖持續較久加重腦損傷。年輕患者，由于糖尿病患者較少易忽略低血糖，有情緒激動史，出現心悸心慌，煩躁易怒，等神經-精神改變，尤其有飲酒史，應查血糖，及時診斷治療。

年長患者。尤以交感神經興奮為突出表現者，容易與甲亢，自主神經功能紊亂，更年期綜合征等相混淆，應及時查血糖以確診。還應注意除降糖藥外還有多種藥物可導致低血糖，如：水楊酸類。中藥蒼耳。醫師問病史要詳細問用藥史。酒精可以抑制糖異生和肝糖原明顯減少，發生低血糖。

特發性餐后低血糖癥患者一般無糖尿病史。進餐正常，無服藥史，醫師應當充分考慮以免漏診，患者尤其患有高血壓，2型糖尿病，腦卒中等疾病者，出現偏癱，失語，頭暈，走路不穩，不自主運動等，易與腦血管病，椎-基底動脈供血不足，短暫腦缺血發作，甚至腦出血混淆[3]。應當盡早查血糖以免誤診。

3 總 結

低血糖癥患者表現多種多樣，多不典型，如果未及時診斷治療。持續時間較長可致永久性重度腦損傷。老年人低血糖發作易誘發心絞痛，心肌梗死，一過性腦缺血發作和腦梗死。[1]甚至危及生命引起死亡。臨床醫師應當高度警惕，快速判斷檢查確診治療。即使家屬述在家中已經檢測血糖正常。如果仍有異常改變仍然需要再次檢測。

[1] 毛萌.內科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2009:1061-1062.

[2] 李玉亭,常家申.老年人低血糖偏癱[J].中風與神經疾病雜志,2001,18(1):58.

[3] 齊玉珍.酷似急性腦血管病的低血糖發作[J].中風與神經疾病雜志,2001,18(5):313.

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