急性肺栓塞的臨床特征及誤診分析

羅時俊

（郴州市第三人民醫院，湖南 郴州 42300）

急性肺栓塞的臨床特征及誤診分析

羅時俊

（郴州市第三人民醫院，湖南 郴州 42300）

目的 研究急性肺栓塞的臨床特征，分析其誤診原因，進而提高此病的診斷率。方法 隨機選取某院2011年3月至2012年3月誤診的急性肺栓塞患者10例，結合相關文獻，對該病的影像學特點、臨床表現、診斷和誤診進行全面整體的分析。結果 急性肺栓塞常因臨床表現多樣，放射學表現無特異性，醫師對疾病認識不足，診斷水平有限等原因被誤診。在10例患者中，被誤診為急性心肌梗死的有3例，誤診為支氣管哮喘的有2例，誤診為血管迷走性昏厥的有4例，誤診為急性右心衰的有1例。結論 急性肺栓塞常因臨床表現多樣，放射學表現無特異性，醫師對疾病認識不足，診斷水平有限等原因被誤診，因此，臨床醫師應提高警惕，增強對此病的認識，以減少誤診、漏診，提高診斷率。

急性肺栓塞；臨床特征；誤診分析

肺栓塞不僅臨床發病率高，且它的致殘率和病死率也居高不下，因其癥狀、病因不典型，所以臨床極易誤診。該病在我國的誤診、漏診率高達70%，生前確診率僅為30%[1]。本文回顧性分析某院2011年3月至2012年3月誤診的10例急性肺栓塞患者的臨床資料，以達到增強對此病的認識，減少誤診、漏診，提高診斷率的目的。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般性資料

隨機選取某院2011年3月至2012年3月被誤診的10例急性肺栓塞患者，其中男5例，女5例；年齡在36～79歲，平均年齡58.2歲。60歲以下5例，60歲以上5例。發病時間在2～4 h。其中門診收治5例，住院者5例。3例患者有支氣管哮喘史，3例有腹部手術史，2例肺癌，1例有陰道分娩史，1例有剖宮產史。在10例患者中，有5例患者搶救無效死亡。

1.2 臨床表現

急性肺栓塞往往臨床表現多樣，且無特異性[2]。10例患者均伴有不同程度的氣促、胸悶，7例出現呼吸困難，4例反復昏厥，5例患胸痛，3例咳血，5例意識喪失，6例肺部濕啰音，3例發紺，3例哮鳴音，2例頸靜脈充盈，5例肝大。6例血壓＜90/60 mm Hg，7例心率＞100次/分，5例呼吸＞30次/分，4例低熱。

1.2 實驗室檢查

10例患者的血漿D-二聚體含量均升高至500 μg/L以上；5例動脈血氣分析，血氧分壓＜80 mm Hg（PaO2＜80 mm Hg），二氧化碳分壓＜40 mm Hg（PaCO2＜40 mm Hg）。

1.3 心電圖和超聲檢查

10例患者心電圖的表現如下：4例出現T波倒置，ST段低平；3例SI QⅢ；5例心動過速；6例出現肺型P波。10例患者超聲心電圖表現如下：3例肺動脈高壓；6例形成肺動脈血栓；3例右心房內形成血栓；4例雙下肢彩超顯示有深靜脈血栓。

1.4 胸部CT及X線檢查

10例患者經CT檢查結果如下：5例患者動脈內形成血栓；3例患者表現為肺血管管腔擴張，呈中心型或者偏心型充盈缺損。10例患者經X線檢查結果如下：5例出現楔形陰影，且尖端指向肺門；4例提示右下肺動脈干變寬，肺透亮度增加；2例右側胸腔積液；4例右心室增大，肺動脈高壓；放射性核素肺通氣/灌注掃描3例。

1.5 急性肺栓塞的臨床診斷標準[3]

①患者急性起病或者有長期臥病史；②D-二聚體含量＞500 μg/L；③低氧血癥，且無右心衰及肺動脈高壓的臨床指征；④放射性核素肺通氣/灌注的影像不匹配；⑤經超聲檢查，發現下肢有深靜脈血栓的形成；⑥CT掃描時，肺動脈管腔完全阻塞，管腔擴張，呈中心型或者偏心型充盈缺損。

2 結 果

急性肺栓塞常因臨床表現多樣，臨床檢查結果無特異性，醫師對疾病認識不足，診斷水平有限等原因被誤診。在10例患者中，被誤診為急性心肌梗死的有3例，誤診為支氣管哮喘的有2例，誤診為血管迷走性昏厥的有4例，誤診為急性左心衰的有1例。

3 討 論

急性肺栓塞臨床表現多樣，臨床檢查結果無特異性。患者中有典型的“三聯征”（呼吸困難，胸痛，咯血）以及典型心電圖改變的患者僅占少數[4]，因此，該病的誤診率、漏診率均很高。

本文的10例急性肺栓塞患者被誤診為急性心肌梗死，支氣管哮喘，血管迷走性昏厥，急性右心衰等疾病。其機制如下：表現出支氣管哮喘癥狀的患者，往往是由于比較大的肺動脈發生栓塞，從而導致栓塞的遠端部位缺氧、缺血，繼而產生一系列化學物質誘發支氣管痙攣產生哮鳴音。故而，無論患者是否有哮喘病史，若就診時，表現為胸痛、血痰、喘息、血壓顯著下降、意識出現障礙、心電圖顯著變化等現象，我們都要考慮患者是否發生急性肺栓塞。且，肺部大動脈栓塞，往往病死率極高，值得我們警惕。若栓子阻塞肺部一半以上的血管，則可能誘發急性右心衰竭，繼而影響左心充盈，使心排出量減少，可引起腦部供血障礙。故而，該病也可引發血管迷走性昏厥。

急性肺栓塞的常見誤診原因：①疾病本身臨床表現不典型，臨床檢查結果無特異性。②臨床醫務工作者對疾病的認識不足，診斷水平有限，且警覺性低下。③醫師對患者既往病史的了解不夠詳細。④對易患因素的重視不足如：分娩、長期臥床、腫瘤、各種慢性病手術后及下肢深靜脈血栓的形成。⑤忽略心電圖的動態演變過程[5]。⑥尖端指向肺門的楔形陰影是肺栓塞的較特異性表現[6]，但是往往由于基層醫療機構的醫師對X線知識的掌握不足而使重要的臨床信號被忽視，從而貽誤病機，對患者健康造成不可估量的傷害。⑦診斷急性肺栓塞的最直接標準是選擇性肺動脈造影，它包括DSA和CTA，然而DSA屬于有創性檢查，對本文的患者不利，所以CTA也就是多排螺旋CT成為該病的重要診斷手段。此外，放射性核素肺通氣/灌注掃描也是本病的有效確診手段。但是，這些有效診查手段往往在一些中小型醫院并未普及。臨床上一些醫師過分苛求這些確診依據，忽略如血漿D-二聚體，X線特征，心電特征，血氣分析結果，臨床癥狀體征等間接證據也是導致誤診的重要原因。

綜上所述，針對急性肺栓塞常見的誤診原因，結合臨床實際情況，我們提出一些預防誤診的建議。雖然，急性肺栓塞的臨床表現不典型，一些實驗室檢查不具特異性，但這些臨床資料對疾病的診斷都是有幫助的，尤其是對于一些條件不完備的中小醫院，因此，我們應該增強自身對于疾病的知識儲備，提高對疾病的警惕性，以利于我們及早發現，及早治療疾病，以促進患者的健康，挽救患者的生命。對于高危易感人群，我們應該格外重視，如若出現不明原因的咳血、胸痛、昏厥、呼吸困難、休克，我們就要警惕可能發生了急性肺栓塞，以利于我們進行迅速有效的檢查，及時的治療，從而最大限度減少疾病對于患者的傷害，以減少誤診、漏診，降低疾病的致殘率和病死率。

[1] 黃頌平,郭偉峰,葉曉藝,等.38例急性肺血栓栓塞的臨床特征及誤診分析[J].海南醫學,2010,21(3):113-114.

[2] 王建明.急性肺栓塞8例誤診分析[J].臨床肺科雜志,2010,15(3): 419-420.

[3] 中國醫學會呼吸病分會,肺血栓栓塞的診斷與治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(2):259-264.

[4] 房芳,張淮君.肺栓塞心電圖變化及其意義[J].心肺血管雜志,2001, 20(5):122.

[5] 孔祥奇,馬利平,汪鳳蘭,候士瑞.急性肺栓塞臨床特點及誤診因素分析[J].臨床誤診誤治,2007,20(12):29-30.

[6] 趙光煊,王輝宇,趙強.急性肺栓塞誤診分析[J].醫藥論壇雜志, 2006,27(10):111-112.

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