邵朝弟臨床應用水陸地黃湯治療腎性蛋白尿經驗*

夏 晶 李天娥 巴元明

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061）

邵朝弟教授現為湖北省中醫院腎內科主任醫師、教授。其有著50年的中醫實踐經驗，臨床精于辨證，用藥精簡，在治療腎性蛋白尿方面積累了豐富的經驗，尤擅長應用水陸地黃湯加減治療蛋白尿，臨床上取得了明顯的療效，現介紹其經驗如下。

1 病因病機

脾主統血，腎主藏精。脾統血有賴于脾氣的統攝作用，邵老認為脾氣不僅能統攝血液，也能統攝其他精微物質。若脾失統攝，腎失封藏，精微物質不得固藏而流失，就會發為蛋白尿。因此，各種原因導致的脾氣虧虛，腎之陰陽失衡，脾腎固藏不力，為腎系疾病產生蛋白尿的根本原因。邵老將這些原因概括為：先天稟賦不足、脾腎素虛；后天飲食不節、起居無常、七情過用、勞欲失制、感受外邪而損傷脾腎。邵老指出，脾腎虧虛，統攝無權，封藏失職，精微外泄是蛋白尿產生的最根本病機［1］。邵老認為，蛋白尿除了與脾腎關系最為密切外，與其他臟腑亦有一定的聯系。如肺衛虧虛，外邪侵襲，毒邪壅于咽喉，循經下犯及腎，損傷腎絡，加重蛋白尿［2］；肝之疏泄原以濟腎之封藏，若肝腎陰虛，肝之疏泄失常，導致腎封藏失司，亦會出現蛋白尿等。

2 治療原則

《醫宗必讀》云“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆和，百病不生”。邵老指出，腎水脾土，先天后天，先天可以滋養后天，后天又可以充養先天，補益脾腎可以培補一身之正氣，增強機體抗御外邪的能力，正所謂“正氣存內，邪不可干”。故治療蛋白尿當以“健脾補腎，扶正攝精”為基本治療原則，臨證或佐以利咽解毒、或兼以滋養肝腎、或助之益氣固表、或并之陰陽雙調。總以脾腎為本，緊守先天后天，恢復統攝封藏之職，正本清源以消除蛋白尿。

3 臨床用藥

3.1 主方分析 邵老臨床擅用水陸地黃湯化裁治療蛋白尿，該方由生地黃、山藥、山茱萸、云苓、澤瀉、牡丹皮、金櫻子、芡實組成，是由六味地黃丸和水陸二仙丹兩方合化而成。方中生地黃、山藥、山茱萸補益脾腎，培補正氣；茯苓、澤瀉淡滲利濕，牡丹皮涼血活血，茯苓治脾，澤瀉治腎，此二藥從源頭祛除濁邪，并佐制補益藥以防其滋膩。金櫻子《本草備要》謂其“酸、澀，入脾、肺、腎三經，固精秘氣”，芡實《本草綱目》稱其“止渴益腎，治小便不禁，遺精白濁帶下”，兩藥同用，共奏健脾固腎澀精之功。邵老將此方用于治療各種腎臟疾病所致的蛋白尿，因其既能健脾補腎扶正，又能收斂固攝精微，契合蛋白尿的病機，脾腎虧虛，精微不攝，在臨床上有顯著的療效。

3.2 藥物加減 邵老臨床隨證往往加用不同的經驗對藥［3］：如脾虛較甚者，加黃芪配黨參，二者甘溫大補脾氣，增強脾之統攝功能；蒼術配烏梅，邵老指出蒼術最善收斂脾精，配以酸收之烏梅則收澀之力更著，且烏梅可以佐制蒼術之燥以防傷津；腎陰虛火擾者，加黃柏、砂仁，取封髓丹之意，以滋陰降火，收攝浮陽；黃芪配知母，一溫一寒，張錫純《醫學衷中參西錄》言二藥并用，大具陽升陰應云行雨施之妙，善治陰虛內熱之證；腎氣虛者，加菟絲子、益智仁，以期少少升發腎氣，所謂“少火生氣”也；腎陽虛者，加用巴戟天、鎖陽并易生地黃為熟地黃，邵老所以不用桂附，以其燥熱太過，恐傷及腎陰也。毒邪壅于咽喉者，加半枝蓮、白蚤休清解毒邪；熱邪擾肺，上不制下者，加黃芩、桑白皮清熱以恢復肺之治節；濕熱內蘊，清濁不分者，加萆薢、車前子以分清泌濁。這些對藥乃邵老臨證之心得，靈活用之，每有效驗。余者，隨證加減，亦常獲效。

4 驗案舉例

患某，女性，45歲，2013年3月13日初診。主訴：發現蛋白尿、血尿6月余。患者半年前體檢時發現蛋白尿、血尿，醫院給予纈沙坦、復方腎炎片治療2個月效果欠佳，經介紹來邵老處求診。刻診：神疲乏力，易感冒，小便泡沫多，無尿頻、尿急、尿痛，無顏面及雙下肢浮腫，納食欠佳，睡眠及大便尚可，舌紅苔少，脈弦細。尿常規示：尿蛋白（+++）、隱血（+）。 診斷為“尿濁”，證屬脾腎氣陰兩虛。治以健脾補腎、滋陰益氣，藥用生地黃 15 g，山藥 15 g，山茱萸 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，牡丹皮 10 g，金櫻子 15 g，芡實 30 g，黃芪 15 g，知母10 g，黨參 15 g，蒼術 10 g，烏梅 10 g，7 劑。 水煎服。 二診，患者訴精神好轉，仍有乏力，納食差，舌紅苔少，脈弦細。尿常規示：尿蛋白（++）、隱血（+）。守方加仙鶴草15 g，14劑。三診，患者訴神疲乏力明顯好轉，納食亦較前好轉，舌紅苔薄白，脈細。尿常規示：尿蛋白（+）、隱血（+）。調方為：生地黃 15 g，山藥 15 g，山茱萸 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，金櫻子 15 g，芡實 30 g，黃芪 15 g，知母 10 g，黨參 15 g，白術 10 g，防風 10 g，菟絲子 10 g，益智仁10 g，仙鶴草15 g，又進14劑。四診，患者訴無明顯不適，舌紅苔薄白，脈細。尿常規示：尿蛋白（+-）、隱血（+-）。后以上方略作加減鞏固治療半年，病情穩定，感冒亦很少發生。

按：本案患者初診之時，一派氣陰兩虛之象，邵老用水陸地黃湯加對藥黃芪配黨參、蒼術配烏梅以健脾補腎、益氣養陰，藥后患者精神即好轉，蛋白尿亦減。二診守方加仙鶴草以止血，藥后患者氣陰已有恢復之勢，尿蛋白減少，然血尿不見好轉，是以三診去活血之牡丹皮，順勢加用玉屏風散以扶正御邪，菟絲子、益智仁以升發腎氣，如此全方補氣以攝精，扶正以御邪，藥后蛋白消、血尿減、易感除，鞏固治療半年以防復發。

［1］ 巴元明．邵朝弟腎病臨證經驗實錄［M］．北京：人民軍醫出版社，2013：120-125．

［2］ 吳文斌．腎性蛋白尿的中醫藥診治思路［J］．時珍國醫國藥，2006，17（10）：2058-2059．

［3］ 巴元明，謝立寒，李婷．邵朝弟治療腎病常用藥對舉隅［J］．湖北中醫雜志，2013，35（4）：28-29．