補法論治病毒性心肌炎

張 芯 胡霖霖

（1．黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2．浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053）

炙甘草湯，亦名復脈湯，出自《傷寒論》。當代醫家常用此方治療病毒性心肌炎（VMC）并取得良好療效。而論及治療依據，多僅著眼于VMC與炙甘草湯證臨床表現的相關性。然治病必求于本，故筆者通過對VMC與炙甘草湯證在病位、病因、病機等方面諸多相關性的分析，明確炙甘草湯治療VMC的可行性，并從炙甘草湯的組方特點闡述VMC的治法，為臨床治療該病提供理論依據及有效治療法則。

1 臨床表現相關性

VMC患者約半數于發病前4～7 d有病毒感染前驅癥狀，如發熱、惡寒、咳嗽、乏力等，然后出現心悸、氣短、胸痛、呼吸困難等癥狀［1］。此與傷寒病常規傳變下，先出現“發熱惡寒”的太陽表證或“無熱惡寒”的少陰表證，而后出現“脈結代，心動悸”，在臨床表現上是相一致的。

2 病位相關性

中醫學對臟腑的認識主要利用觀察法，通過直接領悟、取象比類所形成［2］。然而中醫對臟腑的認識亦源于解剖實踐，其中尤其以對心的認識與現代醫學極為接近，如《難經·四十二難》所載“心重十二兩，中有七孔三毛，《類經圖翼·經絡（一）》亦有“心象尖圓，形如蓮蕊，其中有竅，多寡不同”等，均與西醫解剖之心臟相同，只是藏象理論除對心的形質之臟認識外，又將心的屬性擴展到了心系的認識，即包括了心的經絡、血脈及所主神明等，如《醫學入門·卷一》言“心者……有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，氣血所化……不著色象”，可知“血肉之心”與西醫的心臟具有對應性，故中醫對“血肉之心”的治療方劑應用于心臟疾病的治療是以病位相關性為基礎的。

3 病因及流行病學相關性

3．1 VMC的病因及流行病學 流感病毒所致的VMC在各年齡組均可發病，多見于冬春寒冷季節，研究資料表明［3-4］，在病毒感染流行期間，感染人群中VMC的發病率可達5%～15%。

3．2 炙甘草湯證的病因及流行病學 對于炙甘草湯證的流行病學背景即《傷寒論》的成書背景，張仲景在自序中言“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十捻，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！睔v史上，東漢建安年間疫癘流行，《通鑒》六十五卷在赤壁之戰的記載中即指出“時操軍眾，已有疾疫，初一交戰，操軍不利”，說明當時疫情波及軍中。王叔和在《傷寒例》亦指出 “非其時而有其氣，是以一歲之中長幼之病多相似者，此則時行之氣也”，時行之氣傷人不分長幼，觸之即發，故仲景的宗族“其死亡者，三分有二”。因此從疾病的流行性及嚴重性可知VMC與炙甘草湯證具有病因及流行病學相關性。

4 病理及病機相關性

4．1 VMC的病理及病機認識 VMC心臟外觀上表現為色澤蒼白，心肌晦暗、無光澤、質地較軟，在組織形態學上主要為心肌細胞壞死和間質纖維化。其確切發病機制至今尚未闡明，推測主要為病毒直接侵犯心肌細胞及心肌內小血管，并由后續的免疫機制造成心肌損傷等。

4．2 炙甘草湯證的病機認識 炙甘草湯證 “脈結代、心動悸”，結代者“脈按之來緩，而時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結陰也；脈來動而中止，不能自還，因而復動，名曰代陰也。得此脈者，必難治?！保?78條）成無己認為“此為邪氣留結也。脈來動而中止，更來時，脈小數，中有一二至反動者，此即其既止而還來之脈，名曰結陰者是也，是為邪氣留結更甚”（《傷寒論辨證廣注·卷之五》）。而對于邪氣留結的部位，《素問·金匱真言論》有言“臟者為陰，腑者為陽”，同時從“心動悸”可知病變部位屬心。又從“代陰”、“結陰”、“邪氣留結”、“必難治”等描述與“臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜”的結陰表現和“舌上白胎滑者，難治”的嚴重程度來看，炙甘草湯證當為邪氣留結于心之本臟，即邪與血肉之心相結，屬臟結重癥，故“不可攻也”而尋以補劑治療。研究表明，VMC的嬰幼兒病死率高達40%～50%，這也從另一角度說明了該病的兇險，并與臟結的炙甘草湯證相互印證?！秱撌隽x·卷四》指出患此病者為“素常上焦液乏，而不能任邪者”，故 “邪之所湊，其氣必虛”（《素問·平熱病論》）當為患病的根本原因。

綜上，炙甘草湯證為因虛而邪氣與心之血肉相結，與VMC的心臟組織病變，在病理上具有相關性，并且中醫學指出虛而邪湊是本病的核心病機，對本病治療具有指導意義。另外，利用統計學方法對VMC證候特點的分析中也表明了虛證為VMC的主要證型［5-7］。

5 治療方法的相關性

5．1 VMC的西醫治療 VMC的藥物治療主要針對心力衰竭，而對VMC的治療在總體上仍然缺乏有效而特異的手段。臨床上主要以支持及對癥治療為主［8］。

5．2 炙甘草湯證的治療 炙甘草湯證主要應針對其虛而邪湊的核心病機進行治療。一方面，“脈結代，心動悸，是血虛而真氣不相續也”（《醫宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注》）；另一方面，此為臟結重癥，病情急迫，剽劫不能成功，故當“急則緩之”，用炙甘草湯以補益為治療大法達到緩急、益陰寧血、復脈通心的目的。炙甘草湯組成為炙甘草四兩、生姜三兩、桂枝三兩、人參二兩、生地黃一斤、阿膠二兩、麥冬半升、麻子仁半升、大棗十二枚，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。此方重用生地、阿膠、炙甘草、大棗，大劑補血為君，而臣以人參、麥冬益氣增液，以潤經隧而復脈，和其氣機而去結代。又必佐以桂枝通陽祛風，助參、麥益無形之氣，以擴充有形之血。使以姜棗調衛和營，以導血之流。其中所用生地為鮮生地，其味甘寒，大量應用恐致腹瀉，故以清酒七升以緩寒性，更增入血、通血脈之功。現代藥理研究也表明，甘草具有腎上腺皮質激素樣作用，可保護機體提高應激條件下適應性；地黃具有一定免疫抑制及強心作用，大量應用可擴張腎血管及發揮利尿作用。

由上可見，現代醫學對VMC發病機制仍未闡明，并且無有效抗病毒藥物，主要以支持療法為主，這與炙甘草湯以補為主的治療法則相一致，相關藥物所具有的強心、利尿、激素樣等作用，也進一步從現代藥理學角度闡述了炙甘草湯治療VMC的部分作用機制。

6 補法治療VMC

炙甘草湯證與VMC在病因、病機、臨床表現及治療方法等方面均具有相關性，故用炙甘草湯治療VMC具有相應理論依據。炙甘草湯為以補虛為大法的 “滋陰補血，益氣復脈之第一良方”（《重訂通俗傷寒論·第二章》），多名醫者在應用炙甘草湯治療VMC的臨床觀察中均取得滿意療效［9-10］。然善用經方者，深知其理，雖不用原方，但取之以法，在治療VMC中同樣可取得較好療效［11-14］。莫曉飛等在對VMC中醫用藥規律文獻研究中發現，補虛藥使用頻率：甘草62．99%、黃芪52．20%、麥冬40．61%、人參40．35%、當歸 38．67%、桂枝36．19%、五味子 32．58%、黨參 28．59%、白術 24．86%，說明補虛藥在VMC治療中的重要性，并提示氣陰兩虛為VMC的常見中醫證型，也說明VMC以虛為本的發病特點，補法治療VMC正是切中病機從而達到較好療效［15］。

綜上所述，通過對炙甘草湯證與VMC的相關性分析，可知兩者在病因、病理、臨床表現等方面均具有相關性，應用炙甘草湯治療VMC具有較強的理論依據，這與炙甘草湯治療VMC取得較好臨床療效得以相互印證。善用經方者，求之以理，取之以法，炙甘草湯為補法治療VMC的代表方劑，現代醫家依據此法而應用不同的補益劑治療VMC均取得較好療效，同時VMC的中醫證候學特點也為補法在VMC治療中的重要性提供了佐證。因此，治療VMC不可妄用清熱解毒等攻伐之品，如此逆治則虛其虛，病益篤重，而當究病之緩急，補其虛損，使正氣來復，陰陽和調，邪氣自祛。

［1］ Onitsuka H，Imamura T，Miyamoto N，etal．Clinicalmanifestations of influenza a myocarditis during the influenza epidemic ofwinter 1998-1999［J］．JCardiol，2001，37（6）：315-23．

［2］ 李桃．中西醫學比較研究的理性思考［J］．醫學與哲學，1997，18（9）：33-35．

［3］ Karjalainen J，Nieminen MS，Heikkila J．Influenza A1 myocarditis in conscripts［J］．Acta Med Scand， 1980，207（1-2）：27-30．

［4］ Bratincsak A， EL-Said HG，Bradley JS，etal．Fulminantmyocarditis associated with pandemic H1N1 influenza A virus in children［J］．JAm CollCardiol，2010，55（9）：928-9．

［5］ 曹洪欣，劉寨華，張華敏．基于聚類分析的病毒性心肌炎證候分類及證候特征研究［J］．中醫雜志，2007，（7）：629-632．

［6］ 張俊清，張軍平．病毒性心肌炎中醫證候要素文獻研究［J］．中醫雜志，2011，（13）：1141-1144．

［7］ 吳美芳，張軍平，呂仕超．病毒性心肌炎中醫證候學研究概況［J］．中醫雜志，2012，（5）：437-439．

［8］ Rezkalla SH，Kloner RA．Influenza-related viralmyocarditis［J］．WMJ，2010，109（4）：209-13．

［9］ 廖獻芳．炙甘草湯加減治療病毒性心肌炎36例療效觀察［J］．湖南中醫雜志，2004，20（3）：2-4．

［10］張琦．炙甘草湯加減治療病毒性心肌炎40例臨床觀察［J］．黑龍江中醫藥，2006，49（5）：6-7．

［11］魏美華．炙甘草湯治療小兒病毒性心肌炎80例［J］．陜西中醫，1999，30（7）：302．

［12］趙建生，周光輝，王婷，等．健脾益氣法治療充血性心力衰竭的療效研究［J］．中醫雜志，2009，55（S1）：104-105．

［13］張洪磊，郝偉．人參芍藥湯治療病毒性心肌炎50例臨床觀察［J］．中國中醫急癥，2012，21（10）：1700．

［14］曹春波，楊丹丹，宮衛星．黃芪益心湯治療病毒性心肌炎并發心律失常的臨床觀察［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（4）：427-428．

［15］莫曉飛，韓麗華，王振濤，等．病毒性心肌炎中醫用藥規律文獻研究［J］．中醫雜志，2013，59（5）：424-426．