腹腔鏡下各種縫合方法治療小兒疝60例分析

趙繼革張偉耀劉全新劉 真涂道俯

（1 新疆兵團第三師醫院普外科，新疆 喀什 830000；2 南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東 中山 528415）

腹腔鏡下各種縫合方法治療小兒疝60例分析

趙繼革1張偉耀2劉全新1劉 真1涂道俯1

（1 新疆兵團第三師醫院普外科，新疆 喀什 830000；2 南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東 中山 528415）

目的 總結應用腹腔鏡修補技術治療小兒腹股溝斜疝的治療效果。方法 應用腹腔鏡器械、各種縫合方法治療小兒疝60例，總結臨床資料并結合文獻進行分析。結果 本組全部治愈，無1例復發，無陰囊血腫，無腹壁、腹腔出血等并發癥。結論 應用腹腔鏡技術治療小兒腹股溝斜疝安全、有效、簡單、瘢痕小，是一種值得推薦的手術方式。

腹股溝疝；腹腔鏡；多種縫合方法：小兒疝

小兒腹股溝疝多為斜疝，是十分常見外科疾病，自愈機會很小，其唯一有效的治療方法是手術。臨床特點主要的出生后腹膜鞘狀突閉合不全，無明顯肌肉薄弱的因素，或即是有腹壁肌肉薄弱處，以后發育而得到加強，故小兒疝只做疝囊高位結扎可達到完全的修復目的，而傳統切開疝囊高位結扎術已行多年，必須行腹股溝解剖，損傷提睪肌，游離精索，可能損傷血管和神經，同時存在切口大，損傷組織范圍較大，復發率高，操作不當可導致醫源性隱睪，術后易出現陰囊水腫。腹腔鏡微創外科最具代表性的手段，在小兒外科中應用已逐步廣泛[1]，小兒疝腹腔鏡下高位結扎術優勢很明顯，在學術界已成共識。自2009年以來腹腔鏡下各種縫合方法治療小兒疝60例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：男56例，女4例，平均年齡6.5歲，均為腹股溝斜疝，其中雙側斜疝7例（有3例為隱形疝）。

1.2 主要手術器械：腹腔鏡（5 mm）一條，7號不吸收絲線一條，3-0可吸收線縫合線1根，5 mm微型穿刺套管個一個，操作鉗一把，鉤針二個，持針器一把，大圓針一個。

1.3 手術方法：氣管內全身麻醉。按小兒腹腔鏡常規，采用頭低腳高位、床傾健側15°～20°。所有手術術前排盡尿液、灌腸。臍下緣一個5 mm小切口置穿刺套管入鏡，必要時在疝的對側下腹部臍外下方3 cm處一個5 mm微切口置套管入操作鉗。腹部穿刺作氣腹，氣腹預限壓力為8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），常規檢查雙側腹股溝管內口，有隱形斜疝也一并處理。

縫合方法：①一孔：兩鉤針配合單線行內環口高位結扎術。具體方法：在患側內環口體表投影處做2 mm切口，用兩根鉤針配合，用7號單線，用一把帶線鉤針經皮膚切口先從內環口內側進針，于疝內環口頂部腹膜外潛行縫合內半圈至底部后，刺破腹膜進入腹腔，將線頭留置在腹腔內，線的尾部留在體外內環口體表戳孔處，用另一根鉤針從原切口穿入腹壁，從于疝內環口頂部進針，內環口外側腹膜外潛行縫合外半圈至底部后，刺破腹膜進入腹腔，將原7號線頭端一并帶出體外，擠出疝囊內的氣體及液體，收緊絲線關閉內環口，線結埋于穿刺點皮下，放氣，拔除套管與器械，5 mm小切口皮下筋膜層用3-0可吸收線縫合1針，術畢。這種術式操作簡單，便于掌握、推廣，關鍵是腹腔鏡監視下觀察到鉤針在腹膜外潛行縫合時，不能縫合太深，始終針尖朝上，能清晰看到針在腹膜下穿行，防止損傷輸精管和精索、髂外血管。同時將疝環底部腹膜下縫合完整，避免殘留間隙，防止復發。適合于疝環較小，腹膜不松弛的初發患兒，26例患兒采用這種方式，效果良好。②一孔：用大圓針經腹壁縫合行內環口高位結扎。具體方法：在患側內環口體表投影處用大圓針經腹壁腹膜外先縫合疝囊內環口下半區，出針后再從出針口折返經腹膜外縫合上半區，與進針處集合，出針后在皮下打結。注意事項同①方式，適合于疝環較小，腹膜不松弛的初發患兒，采用這種方式完成10例，近遠期效果良好。③兩孔：兩鉤針配合單線行內環口高位結扎術+縫合臍內側韌帶。具體方法：在疝的對側下腹部臍外3 cm處有一5 mm切口放入戳卡，置入相應器械，先采用①方式行內環口高位結扎術，然后在利用皮膚2 mm原切口處用鉤針把7號絲線從內環口外側上緣穿過進入腹腔，在器械輔助下，穿過同側臍內側韌帶，將線頭留置腹腔，線的尾部留在體外內環口體表戳孔處，用另一把鉤針通過皮膚切口穿刺從內環口外側下緣進入腹腔，另一處穿過同側臍內側韌帶把線頭帶出腹腔，把線結打在皮下，將臍內側韌帶完全覆蓋內環口，術畢。關鍵是始終針尖朝上，防止損傷精索、髂外血管、腹腔內臟器。主要是針對內環口比較大，腹膜松弛及復發的小兒斜疝患兒。采用這種方式完成13例，效果良好。④兩孔：腹腔鏡下常規縫合內環口。具體方法：在疝的同側下腹部臍外3 cm處有一5 mm切口放入戳卡，置入持針器，在患側內環口體表投影處做一2 mm切口，從切口處經腹壁將帶針那頭7號絲線縫入腹腔，線的尾部留在體外內環口體表戳孔處，用持針器夾住針在腹腔內從內環口上緣連續縫合內環口內外緣腹膜至內環口下緣，絲線拉緊，然后從內環口下緣在縫至上緣將針從體表皮膚戳孔穿出腹壁，擠出疝囊內的氣體及液體，收緊絲線關閉內環口，線結埋于穿刺點皮下，放氣，拔除套管與器械，5 mm小切口皮下筋膜層用3-0可吸收線縫合1針，術畢。關鍵是腹腔鏡監視下觀察針不能縫合太深，始終針尖朝上，能清晰看到針在腹膜下穿行，防止損傷輸精管和精索、髂外血管、腹腔內臟器，同時根據腹膜松弛程度在內環口處決定腹膜縫合范圍，可以觀察到縫合后腹膜有無裂隙存在，防止疝復發。主要是針對內環口比較大，腹膜松弛及復發的小兒斜疝患兒。采用這種方式完成11例，效果良好。

2 結 果

本組60例全部治愈，平均手術時間均為25（15～45）min，術后不用止痛劑。術后2～3 d出院，平均住院4.5 d。無陰囊血腫、無腸道損傷、無粘連性腸梗阻、無腹壁、腹腔出血等并發癥。術后隨訪6個月～1年，無復發，術后半年腹部穿刺孔瘢痕已不明顯。

3 討 論

小兒斜疝唯一治愈方式就是手術，采用單純疝囊高位結扎術就可達到手術治愈目的，在學術界已得到公認。分為傳統經腹股溝區疝囊高位結扎術，腹腔鏡下小兒斜疝高位結扎術，后一種術式優勢在治療小兒疝方式在學術界達成共識。優勢：①視野清晰，可調節距離，有效大作用，即可整體觀察，又易于精細操作，對輸精管和精索損傷可能性極小。②創傷小、恢復快，不破壞腹股溝管，精索內的各種結構不會造成損傷。③術后幾乎不留瘢痕，美容效果佳。④探查對側有利于發現隱性疝，有文獻統計雙側疝發病率占全部小兒疝30 %以上，同時給予處理，避免日后另一側再發二次手術。⑤真正做到高位結扎術，這是在傳統手術無法做到的。⑥對于交通性鞘膜積液，也可采用腹腔鏡下內環口高位結扎術[3]。⑦手術安全性高，時間短。⑧住院時間短，極大方便患者及家屬。術者探討腹腔鏡下幾種縫合方法治療小兒疝均能體現上述優勢，而且能達到預期效果。提供了腹腔鏡下多種方式進行小兒疝高位結扎手術方式，根據患兒病情具體情況和術者操作熟練程度、習慣選用合適手術方式[4]。4種方式沒有哪一種更優于其他方式，而是取決于術者習慣，哪一種使用得心應手，就采用自己熟悉的方式進行操作，容易掌握，便于推廣。

[1] 陳 美 章.小 兒 腹 腔 鏡 及 其 臨 床 應 用[J].中 國 實 用 兒 科 雜志,1999,14(4):207-208.

[2] 王 存 川.實 用 腹 腔 鏡 外 科 手 術 學[M].廣 州:暨 南 大 學 出 版社,2002:310-311.

[3] 范承崗,馬寶慶,吳春洪.微創疝囊縫扎器械盒在電視腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術的應用(附26例報告)[J].中國內鏡雜志,2004,10(12):78-79.

[4] 劉衍民,李宗洲.微型 腹 腔鏡小兒 疝 高位結扎 術及臨 床應用價 值[J].中國現代手術學雜志,2000,4(4):252.

Analysis of 60 Cases with Various Suture Methods for Children Inguinal Hernia by Laparoscope

ZHAO Ji-ge1, ZHANG Wei-yao2, LIU Quan-xin1, LIU Zhen1, TU Dao-fu1
(1 Department of General Surgery, The Third Division Hospital, Xinjiang Production and Construction Corps, Kashi 830000;2 The Affiliated Xiaolan Hospital of Southern Medical University, Zhongshan 528415, China)

Objective To summarize the application of laparoscopic repair technique for the treatment of pediatric inguinal hernia. Methods All kinds of suture by laparoscopic instrument in treatment of inguinal hernia in 60 cases, summarize clinical data combined with analysis of the literature. Results All were cured, no recurrence, no scrotal hematoma, no abdominal wall, abdominal bleeding and other complications. Conclusion Laparoscopic treatment for pediatric inguinal hernia is safe, effective, simple, small scar, and worth recommending.

Inguinal hernia; Laparoscopic treatment; Different methods; Pediatric inguinal hernia

R726

：B

：1671-8194（2014）01-0030-02