高頻彩超在體表軟組織異物診斷及輔助治療中的應用進展

楊 柳

（廣西貴港市中西醫結合骨科醫院功能科，廣西 貴港 537100）

高頻彩超在體表軟組織異物診斷及輔助治療中的應用進展

楊 柳

（廣西貴港市中西醫結合骨科醫院功能科，廣西 貴港 537100）

高頻；彩超；軟組織；異物

體表軟組織異物是常見病。大的異物處理較簡單，但處于組織深部、比較細小、體表難以觸摸的異物處理上比較棘手，取出異物的關鍵在于精確定位[1]。診斷及定位異物的手段有X線、CT、MRI和超聲等。X線對金屬異物的顯示率為100 %，對密度較低的非金屬異物的顯示率低，不能顯示草木類、線頭類異物[2-4]。且存在X線輻射、定位欠準確導致異物取出困難等缺點[3]。CT、MRI技術對異物的顯示率高，因定位欠準確，價格昂貴，無法在基層醫院廣泛應用[4]。1989年王啟才等[5]首次報道B超對軟組織異物定位。因受到探頭頻率限制，超聲診斷軟組織異物的能力未有明顯提高。近年來，超聲高頻探頭快速發展，高頻彩超已廣泛應用于異物診斷?，F將高頻超聲在軟組織異物診斷及輔助治療中的應用綜述如下。

1 超聲波診斷和定位異物的基本原理

超聲波對軟組織有很好的穿透力，在聲阻抗差別的界面能產生相應的聲像圖改變。異物結構致密，回聲強，軟組織相對較疏松，回聲低。異物與正常組織產生明顯聲像圖上的差異[6]。超聲分辨軟組織內異物即是基于這一原理。探頭頻率越高，能分辨的物體越小。5～10 MHz超聲診斷最小異物橫徑為0.2 mm[4]。超聲波在軟組織傳播平均速度為1540 m/s，利用回波測距原理測量異物與探頭的距離。

2 超聲探頭的選擇及探測異物的方法

高頻探頭具有較高的分辨力及低的穿透力，用于檢查表淺器官和組織。7.5～10 MHz的探頭能顯示皮下及肌肉的異物，13 MHz以上的探頭能顯示皮膚內的異物。值得注意的是，探頭頻率越高，所能探查深度越淺，必須配合低頻或變頻探頭以便探查深部異物[7]。

異物的探查方法有直接探查法及間接探查法。常用為直接探查法：即探頭與皮膚直接接觸，根據異物的深淺調整探頭的頻率，使異物清晰顯示。間接探查法：即在探頭與人體之間插入水囊、PROXON耦合（延遲）塊等，使超聲從發射到進入人體有一個時間的的延遲，多用于皮內異物及指或趾端異物的探測。①能克服聲場混響偽像，使被檢查部位避開近場盲區或落入聚焦區內，使異物處于聲場的最佳區間，以至改善分辨率；②能改善探頭與皮膚的接觸，使表面不平整的被檢部位與探頭得到最佳的耦合，從而減少二者接觸不良產生聲衰減[8]。

3 高頻彩超診斷軟組織異物的優勢

3.1 超聲能顯示軟組織內所有的異物，不受異物材質限制。劉列等[9]動物實驗顯示，超聲探測軟組織內非金屬異物，其靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、準確度分別為96.36 %、92.59 %、7.41 %、3.64 %、95.83 %。楊柳等[10]用高頻超聲檢查軟組織異物：其診斷金屬、非金屬異物的準確性分別為99 %、97 %。

3.2 超聲能大致分辨異物的材質。根據異物的聲像圖特征可對異物的材質大致定性。異物種類判斷的準確率為91.2 %[11]。根居介質的密度和特性阻抗表推理得知：異物的特性阻抗由強至弱的排列順序為：金屬類＞非金屬類＞木草類＞線頭類，其回聲強度排列順序與之一致。各類異物聲像圖特征[6,12-14]可歸納為：①金屬類異物：呈條狀或塊狀強回聲，后方伴直的聲尾。異物前表面輪廓清，后表面輪廓顯示不清。聲尾是金屬異物的特征。②玻璃、石頭，塑料類異物：呈條狀或團塊狀強回聲，后方伴聲影。異物前表面輪廓清，后表面輪廓因聲影干擾顯示不清。部分玻璃后方可伴斜聲尾。③草木類異物：包括竹枝、樹枝、木片等，呈條狀或小塊狀較強回聲，輪廓清，部分異物可顯示內部纖維回聲，大異物后方有聲影，細小者后方無聲影，異物周圍見低回聲或混合性回聲，為植物性異物周圍組織炎性反應。草木類異物出現化膿液化的概率較高。④縫線類異物：多見于切口竇道內，典型聲像圖特征是低回聲結構內有呈“網球拍”樣強回聲，不典型聲像圖呈“環狀”或“不規則”強回聲光點，部分病例光點排列較規則，間距大致相等。高頻超聲是目前唯一診斷切口竇道內線結異物的影像學方法[14]。3.3 高頻彩超能顯示異物與周圍組織及血管的關系。能指導手術路徑，避免術中誤傷血管，能監視整個手術過程，最大限度地降低手術創傷[15]。

4 高頻彩超在軟組織異物治療中的輔助作用及方法

超聲可對異物行體表定位或組織內定位或引導取工具清除異物。可視具體情況選用。

4.1 體表定位：術前用文字描述異物位置，并在體表標記定位。體表標記有“十”字交叉法或畫“工”字法等，方法簡單，最常用，適用于表淺的異物。據文獻[5]報道“十”字交叉定位法，準確率為85.2 %?！笆弊纸徊娣ㄖ粚Ξ愇锏囊粋€點定位，當異物細小或有潛行時，易發生定位偏離。據楊柳等[12]報道，畫“工”字定位法，一次定位準確率92.5 %，二次定位準確率100 %。畫“工”字法，在體表畫出異物的長度及走向，定位效果直觀。有皮損者不宜采用體表定位法。

4.2 組織內定位：術前在異物部位置入一種標志物（常用標志物有針頭或亞甲藍或定位導絲），引導外科醫師沿標志物尋找異物：①超聲引導下置入針頭定位。超聲可觀察到穿刺針在軟組織內的行進過程及針尖抵達異物時的情境，定位后移去探頭，沿穿刺針通過皮膚作切口直到針尖顯露為止，即能看到異物或稍加分離切口底部即能發現異物并取出。楊柳等[15]報道，針刺定位準確率100 %。缺點是需床旁實施的侵入性操作，異物過小或過淺時不易采用。②超聲引導下置入染料定位。在超聲監視穿刺針尖抵達異物處，注射0.1～0.2 mL亞甲藍，進行小范圍染色，縮小術者尋找異物的范圍[16]。缺點是注入時間超30 min，可在組織內擴散，擴大了定位范圍，影響手術成功。③超聲引導下置入鉤針導絲定位。許軍等[3]研究報道，在超聲監視下穿刺，當探測到鉤針與異物接觸后，釋放導絲末端倒鉤鉤住異物，拔出外套管，手術沿導絲進行分離直達導絲末端找到并完整取出異物，帶鉤的定位導絲主要保證鉤針與異物的固定，該研究顯示，所有異物均完整取出。該方法操作雖繁瑣，但對醫師無法感覺或看到的、極其微小而不規則的木屑或細小的玻璃碎片的清除極為有效。

4.3 超聲引導血管鉗或異物鉗鉗取異物。崔瑩等[17]報道，在超聲介導下利用蚊式鉗在取異物小切口內鉗夾異物，成功率達94.7 %。該法可增加手術操作的目標性和準確性。易碎異物和位于神經或血管附近或深方的異物不宜應用該方法而應手術切開清除[18,19]。

5 超聲技術在軟組織異物診治中的應用前景

超聲技術能大致分辨異物的材質，能顯示異物與周圍組織及血管的關系，定位準確性高，操作簡單，無放射性損傷等優點，隨著高頻彩超性能的不斷提高，探測和定位異物技術不斷提高，超聲可作為診斷及定位軟組織異物的首選方法。在骨科方面，骨折內固定術骨性愈合后，傳統內固定物取出方法是，取原有切口逐層進入內固定部位，由于骨折愈合后，特別是時間較長者，軟組織將單枚螺釘、克氏針等內固定物包裹掩蓋，術中采用反復X-線透視下尋找，對醫患有潛在放射性損傷，手術對組織剝離多，損傷大，不利于患者康復。超聲定位骨內固定物敏感性和特異性均在95 %以上，在定位、切口長度、術中出血量、術后疼痛持續時間、關節功能恢復等方面較傳統內固定物取出方法均有明顯的改善[20]。對單枚螺釘、克氏針等內固定物包裹掩蓋者，超聲將是另一種準確而有效的定位方法，并可在手術中隨時應用，快速、簡便、無放射性損傷等。

6 超聲在軟組織異物診治應用中的局限性

超聲診斷及定位異物有局限性。診斷有假陰性及假陽性。假陰性主要是位于骨髂表面的異物、肌腱或肌膜上的纖細異物，假陽性主要是兒童的骨化中心、軟組織內鈣化灶、損傷組織中的氣體。超聲不能識別部分異物的形狀，如金屬、玻璃、石塊。超聲定位或引導下取異物對超聲醫師的依賴性很強，需要有經驗的超聲醫師參與[1]。游走在受傷部位遠處的細小異物及回聲極低的陳舊木屑異物極易漏診。如超聲與X線結合，可提高骨髂表面金屬異物、游走遠處的金屬異物診斷及定位準確率。

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