淺析急腹癥處理方面的幾個問題

郜明東

（建平縣醫院 普外科，遼寧 建平 122400）

淺析急腹癥處理方面的幾個問題

郜明東

（建平縣醫院 普外科，遼寧 建平 122400）

目的 對急腹癥處理方面的幾個問題加以分析。方法 結合臨床經驗從決策手術的一些原則、術前準備、手術方式的選擇、觀察患者應注意的事項、非手術療法中的具體措施等多個方面加以分析探討。結果 及時作出診斷與正確處理是盡早治愈急腹癥的關鍵。結論 準確的診斷和鑒別診斷，充分的術前準備，準確把握手術時機，加強術后監護和護理，急腹癥患者一定會得到滿意的治療效果。

急腹癥；處理方面；幾個問題

急腹癥是指以急性腹痛為突出表現的急性腹腔內臟器病變，是臨床上最常見的外科急癥[1]，是普外科領域中的重要課題，一般是指以急性腹痛為主訴，以起病急、變化快、危害大為特征的一組腹部疾病。若不能及時作出診斷與正確處理，往往會導致嚴重后果。

急腹癥的范圍很難劃定，通常意味著腹膜炎的存在，一般因腹內臟器的炎癥性病變所致。腸梗阻雖非炎癥，但如未及時處理也將導致壞死，穿孔與腹膜炎，因此也屬急腹癥范疇。推而廣之，一切需迅速判斷并可能需急癥手術處理的腹部疾病都包括在急腹癥的范圍之內，國內急腹癥病因以急性闌尾炎、急性膽囊膽管炎、壞死性胰腺炎、腸梗阻及胃、十二指腸潰瘍穿孔為前5位。筆者結合臨床經驗，就急腹癥處理方面的幾個展開探討分析。

1 決策手術的一些原則

外科急腹癥原則上需手術治療，但各類急腹癥卻各有輕重緩急，需區別對待。何時手術最為適當是很關鍵的問題，手術時機需視患者的具體情況而定，但總的原則是應力爭在并發癥出現前及時予以手術。例如闌尾切除于闌尾穿孔前，腸梗阻解除于腸曲壞死前，急性化膿性阻塞性膽管炎出現在休克前及時地給予手術治療等。外科急腹癥大致可歸納為五種病理類型。

1.1 炎癥性病變

常根據腹膜炎的范圍而定，已局限或有局限化趨勢時應先予保守，并作嚴密觀察，如有擴大傾向時應采用手術治療。彌漫性腹膜炎患者除非情況太壞，否則均應及早手術，術前應予積極準備。

1.2 臟器穿孔

除瀕死狀態無法手術或已自行閉合外，均應及早手術。因此類病變的炎癥常迅速擴散而不易局限，且全身反應嚴重，需及早終止疾病過程才能有利于康復。

1.3 空腔臟器梗阻

一般均先用非手術療法并予嚴密觀察，如經24～48 h無好轉跡象時即應中轉手術。但懷疑有絞窄的患者，不應先試行非手術療法，應快速術前準備后行急癥手術。急性化膿性阻塞性膽總管炎有休克傾向者，更應緊急手術，因膽道本身的減壓與引流已成為防治休克的有力措施。

1.4 腹內臟器血循環障礙性疾病

手術是唯一的治療方法，應盡早施行，以避免臟器大面積的壞死，導致嚴重后果。

1.5 腹內出血

治療方式取決于出血量與出血速度，小量緩慢的出血，有可能經非手術療法獲得止血，但絕大部分的出血性病變需手術解決，腹內大血管破裂造成的洶涌出血，手術常刻不容緩。

2 術前準備

術前準備非常重要，急腹癥患者常合并休克、失水、電解質紊亂與酸堿平衡失調，甚至還有心衰、糖尿病、肝腎功能不全等加雜病和妊娠引起的急腹癥[2-3]，如不經準備即貿然手術，勢必增加手術的危險性。必須經短時間積極準備，初步糾正其生理擾亂后再行手術才比較安全。但準備工作應迅速而積極，因準備期間其原發病灶的病理過程仍在繼續發展，要求愈早解決愈好。這種矛盾在急腹癥時經常存在，處理好這一矛盾常是手術成敗的重要因素。一般術前2～3 h的準備常是需要的，但有些急腹癥的危急程度可能明顯超過術前準備所獲得的好處，此時則應毫不猶豫地立即手術。例如腹內大血管損傷、廣泛腸壞死及膽源性休克等，只有邊手術邊處理才有可能獲得挽救。

3 手術方式的選擇

手術方式的選擇首先取決于全身情況，如全身情況好，原則上應選擇一次性徹底解決問題的手術方式。否則，只能照顧當務之急，暫時解決眼前的主要矛盾，如潰瘍病穿孔的修補術、膽囊積膿的造口術等。但有時雖然全身情況不佳，卻必須冒險作較徹底的手術才有可能獲得搶救。例如絞窄性腸梗阻有腸壞死時，不切除壞死腸曲，抗休克措施難以奏效。高位空腸切除后，即使全身情況欠佳也應作一期吻合，否則術后更難處理。

急腹癥的手術應力求簡單有效，任何既非緊急需要，又非解決今后問題的操作均應避免。例如為粘連性腸梗阻作手術，只要松解造成梗阻的粘連帶即可，最多再將有可能影響腸道通暢度的粘連松解，不應對其他粘連過于熱心地作廣泛的剝離，不僅無謂地延長手術時間，增加損傷腸曲導致腸瘺的機會，而且會增加手術后粘連量導致復發。又如腹內出血的無菌手術，不要順手切除闌尾，以免污染腹腔，增加術后感染機會。

4 觀察患者應注意的事項

4.1 觀察必須嚴密，切忌留而不察

除觀察體溫、脈搏、呼吸、神志及生命體征外，確定“第一眼印象”十分重要，并以此為基線，作反復對比，以便及時作出評價。其中特別是腹痛部位、性質、程度的變化，嘔吐、排尿、排便、排氣等癥狀的變化以及腹脹、腸鳴音、腹膜刺激征、肝濁音界、移動性濁音等腹部體征變化。此外，尚應觀察心、肺、腎等重要臟器的功能狀態。心臟功能與輸液速度密切相關，必須根據情況加以調整。有無排尿與尿量多少是血容量充足與否的客觀指標。肺衰常是多器官功能障礙綜合征最先受累的器官，重癥胰腺炎有高血脂癥者易致ARDS。發紺的出現表示缺氧已極嚴重，應注意其早期跡象，如能及時發現，對治療將會帶來不少方便。

4.2 觀察期間

如診斷尚未確定，按慣例一律禁用嗎啡等烈性止痛藥，以免掩蓋病情，導致嚴重后果。對不能排除腸壞死或內臟穿孔的患者也不能使用瀉劑及灌腸。但目前認為禁用止痛藥的概念過分強調，雖然使用后痛閾增高，但對病情也并非完全不能反映，對非常劇烈疼痛的患者適當地應用一些止痛藥仍屬合理。如已決定施行剖腹探查時，任何止痛藥均無禁忌。

觀察期間，必須加強非手術療法，如最后無需手術時，非手術療法即為肯定性治療。如仍需手術治療時，則非手術治療法中的一些措施都應是良好的術前準備。

5 非手術療法中的具體措施

這些措施中包括禁食、胃腸減壓、補液、體位、抗生素應用等，應與術前準備工作同步進行。急腹癥患者在治療的過程中，抗生素的使用是臨床治療的一個重要環節。目前提倡全身用藥與局部使用抗生素相結合的用藥方法，能夠有效緩解癥狀，減少患者圍手術期的感染[5]。所有的急腹癥患者均應立即建立大孔道靜脈通道，危重患者尚應保留導尿與監測中心靜脈壓。如有呼吸問題，除吸氧外，尚應急測血氣分析。所有管道安置完畢后，即應送化驗標本，包括血、尿常規，配血備血，紅細胞壓積，出、凝血時間，電解質、尿素氮及淀粉酶測定等。楊兵通過對34例急腹癥剖腹探查陰性患者的分析，認為仔細詢問病史和體格檢查，高度重視實驗室檢查中的異常結果是減少探查失誤的關鍵，術前參考白細胞計數，C反應蛋白D-二聚體水平，預測探查陰性的風險，可為醫師決策提供可量化的客觀指標[4]。

最后尚應強調的是，手術成功遠非治療結束，還應有很好的術后處理，護理工作非常重要，其中關鍵是預防并發癥。護理工作深入第一線，常能發現很多鳥頭，給治療提供了很大的方便與主動性。這些工作看起來都是瑣碎與平凡的，例如翻身，早期離床活動，幫助咳嗽排痰，處理腹脹或尿潴留，保持引流管通暢及掌握補液速度等，但卻能使很多并發癥防患于未然。吳燕青通過收集50例急腹癥患者，根據患者的疾病類型和患者的具體情況，采取的不同手術方法，總結急腹癥患者外科手術處理的經驗和體會，得出結論：準確的診斷和鑒別診斷，充分的術前準備，準確把握手術時機，加強術后監護和護理，急腹癥患者一定會得到滿意的治療效果[6]。

[1] 高 順 軍.外 科 急 腹 癥 的 臨 床 診 斷 及 處 理 原 則[J].醫 學 信息,2010,22(6):1416.

[2] 謝 繼 成.外科急腹 癥合并糖尿病患者圍手術期的臨床 效 果 分析[J].中華中西醫學雜志,2008,6(1):21.

[3] 張林愛.中晚期妊娠合并外婦科急腹癥的診斷與處理(附17例臨床分析)[J].臨床醫藥實踐雜志,2009,18(1):36-38.

[4] 楊 兵.分 析 剖 腹 探 查 陰 性 急 腹 癥 的 原 因 及 處 理[J].中 外 醫療,2011,27(34):67.

[5] 陳文 江.急腹 癥患者 的外科處 理[J].中外 健 康文 摘,2011,13(10): 123.

[6] 吳 燕 青.急腹 癥 患 者外科 手術 處 理[J].大 家健康(學 術 版),2012, 16(4):21.

R656.1

：A

：1671-8194（2014）01-0235-02