高危新生兒視網膜出血篩查與護理

謝燕文

廣州市中西醫結合醫院眼科，廣東 廣州 510800

高危新生兒［1］是指已經發生或可能發生某種嚴重疾病而需要監護的新生兒。常見于母親有糖尿病，心臟病，妊高癥，分娩時難產，急產，產程延長，新生兒為早產兒，巨大兒，或發生窒息，感染等情況。高危兒由于身體各項機能未達正常，常需入住新生兒科進行觀察與治療。近年來，隨著新生兒監護技術的不斷發展及廣域數字化眼底成像系統 (RetCamⅡ)等新檢查設備的不斷進步，新生兒視網膜疾病得到廣泛關注，新生兒視網膜出血的檢出率不斷提高。為了解我院高危新生兒視網膜出血的發生和轉歸，于2013年8月至2013年10月采用RetCamⅡ開展了新生兒視網膜出血篩查，抽取了130例新生兒科的患兒行視網膜眼底檢查。為提高視網膜出血檢測的準確率，做好篩查期間的護理配合及家屬的健康教育，現將護理體會總結如下。

1 對象及方法

1.1 對象 收集2013年8月至2013年10月我院新生兒科新入住患兒130例，其中男67例，女63例。順產新生兒72例，剖腹產新生兒58例。

1.2 方法 眼底檢查在出生后72小時內完成，然后運用RetCamⅡ行視網膜眼底檢查，并保留照片。

2 結果

130名患兒全部順利完成了篩查，視網膜出血22例35眼，發生率為16.92%。其中順產20例33眼，剖腹產2例2眼。早產新生兒43名，視網膜出血12例18眼;足月新生兒87名，視網膜出血10例17眼。顱內出血新生兒4名，視網膜出血4例7眼;無顱內出血新生兒126名，視網膜出血18例28眼。

3 篩查時的護理配合

3.1 家屬心理準備 向家屬解釋視網膜篩查的目的和意義，以及疾病發生、發展過程中對視力的危害，提高家屬對新生兒視網膜出血的認識，了解其危險性及早期篩查的重要性，取得家屬的理解、支持和知情同意權。

3.2 篩查方法 采用RetCamⅡ行視網膜眼底檢查，氧氟沙星眼用凝膠 (迪可羅)作為耦合劑置于角膜面接觸攝像鏡頭，按照正中位、左、右、上、下共五個方位進行視網膜圖像采集，并將圖片儲存在電腦中。

3.3 麻醉方式 采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液 (愛爾凱因)行眼部表面麻醉。

3.4 瞳孔準備 瞳孔充分散大便于眼底檢查。運用復方托吡卡胺滴眼液，每10min1次，共6次，每次滴藥后用棉簽壓迫淚囊區3min，以減少藥物的毒副作用，散瞳時應密切觀察患兒的情況，有無出現藥物過敏等不良反應。極少數新生兒存在瞳孔的異常改變，須及時告知醫生進行處理。

3.5 檢查前準備 將檢查室溫度調整到24～27℃，濕度為55%～65%。調試完檢查設備后，并用75%酒精棉球擦拭RetCamⅡ角膜接觸鏡頭，然后用干棉球擦拭干。選擇幼兒專用開瞼器，準備好急救藥品，檢查者帶好帽子、口罩，修剪好指甲，并洗手消毒。

3.6 禁食時間 為了防止檢查過程中新生兒因溢奶或嘔吐物嗆入氣管導致窒息等危險，散瞳前1小時應合理安排好哺喂時間，散瞳開始時應禁止哺喂。

3.7 檢查中配合 核對患兒姓名后，用柔潔的被服將新生兒包裹好，置于專用檢查床上，患兒取仰臥位，護士站于一側，用雙手固定新生兒頭部，雙肘夾住新生兒肢體，力度適中，切勿壓迫患兒前囟。檢查過程中密切觀察患兒呼吸、哭聲變化、面色及口唇顏色改變、有無嘔吐等，并注意檢查時醫生的手不能捂住新生兒的口鼻，確保呼吸道通暢。若發生嘔吐或溢奶時，立即停止檢查，豎立抱起，用手輕拍其背部，保持呼吸道通暢。若情況無好轉時將患兒頭偏向一側，并立即給予吸痰處理，防止窒息的發生［2］。

3.8 檢查后護理 為預防眼部感染，給予托百士眼藥水滴眼2d。并做好記錄，對有視網膜出血的患兒交代家屬出院后復查時間。

4 討論

新生兒視網膜出血發生率報道不完全一致，約為17.53% ～37.3%［3］。本研究對130例高危新生兒進行了眼底檢查，發現順產的分娩方式、早產兒、顱內出血是引起高危新生兒視網膜出血的危險因素。

其中22例視網膜出血，其中順產20例，剖腹產2例，順產發生視網膜出血的幾率明顯高于剖腹產，說明視網膜出血與分娩方式密切相關。由于新生兒視網膜沒有完全發育，順產時胎兒經陰道分娩過程中胎頭受到擠壓，使顱內壓力明顯升高，導致靜脈回流受阻，毛細血管破裂，則易造成視網膜出血［4］。與此同時在順產過程中縮宮素的使用和羊膜穿破術后，都能釋放內生性前列腺素，一過性破壞血－視網膜屏障，使其視網膜出血的發生［5］。此外，胎頭吸引、產鉗、擠壓等方式助產，都易引起顱內壓增高而發生視網膜出血［6］。剖宮產的分娩方式由于沒有外力對胎頭進行擠壓，也沒有前列腺素的釋放，故視網膜出血的發生率低。

130名患兒中早產新生兒43名，視網膜出血12例;足月新生兒87名，視網膜出血10例，早產兒視網膜出血的發生率高于足月兒。美國國家眼科研究院和兒科研究院制定的早產兒視網膜病變的篩查標準是［7］:①體重＜1500g，胎齡＜28周;②高危因素早產兒，體重1500～2000g。首次檢查應在患兒出生后4～6周，或矯正胎齡31～33周，檢查者需由具備豐富診治經驗的眼科醫師擔任。由于早產兒呼吸系統發育不成熟，容易發生通氣和換氣功能障礙，出生后必須依靠吸氧才能維持生命。而吸氧濃度越高，時間越長，視網膜病變發生率就越高，病變也越嚴重。因此，嚴格的控制早產兒給氧指針，合理的給氧能有效的預防高危新生兒視網膜出血的發生幾率。

也有些早產兒沒有吸氧史也發生了視網膜出血，還有些早產兒有長時間的吸氧史卻不發生視網膜病變，這就取決于多個因素，如早產兒對氧的敏感性、吸氧濃度、吸氧時間、吸氧方式、動脈氧分壓的波動等［8］，有待我們進一步研究。

高危新生兒中顱內出血新生兒4名，均發生了視網膜出血，這說明顱內出血是高危新生兒視網膜出血的危險因素之一，對新生兒顱內出血的患兒應常規進行視網膜眼底的檢查。由于視網膜血管與顱內血管有密切的關系，通過眼底檢查能夠側面反應顱內血管的情況［9］。因此，在行眼底檢查時如發現眼底大面積出血患兒，應高度懷疑伴有顱內出血的可能。

由于高危新生兒的視網膜發育還不完善，當視網膜出血累及到黃斑區時會嚴重影響患兒的視力發育，能造成獲得性弱視或斜視的發生。因此，對高危新生兒視網膜出血患兒我們應該做到早發現、早診治［10］，這樣才能有較好的預后。RetCamⅡ作為一種較先進的嬰幼兒視網膜眼底檢查手段，能夠對全視網膜進行活體組織的觀察，還能對圖像進行采集并保存，提供了診斷結果的客觀性，也便于分析、復診及隨訪。檢查過程中護理的密切配合能大大提高高危新生兒視網膜出血檢測的準確率，同時能確保患兒生命體征的平穩性;通過對高危新生兒家屬進行針對性的健康教育指導，能提高高危新生兒視網膜出血患兒的檢出率;強調視網膜出血的危險性及隨診的必要性和重要性，能提高高危新生兒視網膜出血的復檢率;早期的醫療介入，能提高高危新生兒視網膜出血疾病的轉歸。

［1］黃真，蘇偉，席宇誠，等．高危新生兒的早期干預及腦性癱瘓的早期治療［J］．中國康復醫學雜志，2002，17(2):97－99．

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［3］金漢珍，黃德珉．實用新生兒學［M］．北京:人民衛生出版社，1997:774．

［4］黃曉環，于健，熊柯，等．宮內窘迫新生兒視網膜出血臨床分析［J］．國際眼科雜志，2009，9(1):83－84．

［5］郁雪中，郭金風，蔡用舒，等．144例新生兒視網膜出血與產婦的關系［J］．實用婦科與產科雜志，1992，8(3):143－144．

［6］李瑛瑜，馬秀萍，杜瑞清，等．胎頭吸引助產對新生兒視網膜出血的影響:附100例分析［J］．臨床兒科雜志，1991，9:246．

［7］黎曉新．重視早產兒視網膜病變的防治［J］．中華眼科雜志，2005，41(4):289－291．

［8］陳超．超低出生體重兒視網膜病診治進展［J］．中國實用兒科雜志，2012，27(1):26－28．

［9］范真，陳丕亮，石靜云．新生兒視網膜出血的病因分析［J］．中國斜視與小兒眼科雜志，2003，11(3):108．

［10］宋湘梅．早產兒視網膜病防治與健康教育［J］．國際護理學雜志，2006，25(3):164．