2014年中國心力衰竭指南更新亮點解讀

張健，鄒長虹

2014年中國心力衰竭指南更新亮點解讀

張健，鄒長虹

2014年中國心力衰竭診斷和治療指南近日出臺，該指南對規范醫師心力衰竭診治的臨床實踐具有很強的參考和指導價值。認真學習指南精神，結合我國的臨床實際，二者相輔相成，有助于真正提高我國心力衰竭的整體防治水平。

心力衰竭；指南

2014年2月，中華醫學會心血管病分會聯合中華心血管病雜志編輯委員會正式發布了《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》(以下簡稱“指南”)。該指南的形成歷時2年半，經過了國內不同區域、不同層面、不同醫院專家們的廣泛討論，先后召開了20多場討論會，同時還書面征求了國內相關領域資深專家們的意見，終于在2014年2月在《中華心血管病雜志》上與大家見面[1]。新指南借鑒了歐美指南的精華，采用了國外有影響力的證據，結合了中國的國情和這些年來我國學者的工作，比較確切地反映了我國心力衰竭(以下簡稱“心力衰竭”)診治的特點和經驗。指南具有先進性和科學性，與國際同步，體現了目前心力衰竭診治的最新進展；同時，又提出了中國在心力衰竭診治中的特色，如：中藥的應用等。新指南既有很好的可讀性，又有很強的實用性。為此，本文就其更新內容進行粗解。

1 新指南的主要修訂內容

新指南的主要修訂內容包括：①合并急性和慢性心力衰竭兩個內容；②形成清晰明了的急性心力衰竭處理流程圖、慢性心力衰竭藥物治療及非藥物治療的流程圖；③擴大醛固酮受體拮抗劑適用人群至所有有癥狀的心力衰竭患者；④推薦應用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定；⑤擴大心臟再同步化治療（CRT）的適用人群至紐約心臟功能分級（NYHA） II級的心力衰竭患者；⑥急性心力衰竭的治療進展；⑦介紹和推薦使用心臟機械輔助裝置的范疇；⑧ 提出了中藥在心力衰竭治療中的應用探索；⑨強調了心力衰竭的整體治療和隨訪管理。

2 新指南修訂的主要部分解讀[2-6]

2.1 急性和慢性心力衰竭兩個部分的合并

與2007年中國慢性心力衰竭診治指南和2010年中國急性心力衰竭指南相比，新指南突出了急性和慢性心力衰竭緊密聯系、相互作用、相互轉化的特點，避免了將兩者人為割裂開來，導致臨床診治上容易形成模糊甚至混淆對立的弊病，更加清晰地給急診醫師、非專科醫師和專科醫師一個心力衰竭的系統和整體概念。同時突出強調了心力衰竭是由復雜病因導致的臨床綜合征，在診治過程中解除癥狀，挽救生命固然重要，但是尋找病因和誘因是提高生活質量，改善預后的關鍵部分。

2.2 清晰明了的診治流程圖

2014中國指南參照了歐美的指南精髓，結合我們中國的特點，形成了急性心力衰竭處理流程圖、慢性心力衰竭藥物治療流程圖和非藥物治療流程圖。清晰地展現了心力衰竭治療的標準過程。急性心力衰竭處理流程圖標明在有急性血流動力學異常時醫師需要遵從的流程，強調改善癥狀，穩定血流動力學狀態，搶救生命是主要的目的。慢性心力衰竭診治流程圖則突出了尋找病因和誘因，針對改善預后開展的治療，如：應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑。心臟再同步化治療中強調既擴大了適應證范疇，又嚴格了植入標準的特點。

2.3 增加了醛固酮受體拮抗劑的適用人群

以往，醛固酮受體拮抗劑僅用于NYHA心功能III～IV級的心肌梗死后心力衰竭患者。新指南則依據EMPHASIS-HF等臨床試驗的結果，將適用范圍擴大至NYHA心功能II～IV級的患者。目前的研究證據表明，在血管緊張素轉換酶抑制劑和β受體阻滯劑治療的基礎上，加用醛固酮受體拮抗劑，能夠進一步改善伴有癥狀的慢性心力衰竭患者的預后，提高患者的生活質量。同時，也說明醛固酮受體拮抗劑是繼β受體阻滯劑之后又一種證實可以顯著降低心力衰竭患者心臟性猝死發生率且能長期使用的藥物。由此也奠定了血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑治療，即心力衰竭治療的“金三角”的概念。

新指南強調應“早期”和“廣泛”應用醛固酮受體拮抗劑。“早期”指的是在血管緊張素轉換酶抑制劑和β受體阻滯劑之后不論療效，可立即加用醛固酮受體拮抗劑；“廣泛”指的是只要沒有禁忌證［血鉀＞5 mmol/L或估算腎小球濾過率（eGFR）＜30 m l/（m in·1.73 m2）］，所有有癥狀（NYHA心功能II～IV級）的慢性收縮性心力衰竭患者（左心室射血分數≤35%）均應該加用醛固酮受體拮抗劑，無需等待血管緊張素轉換酶抑制劑和（或）β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受劑量。如果患者應用螺內酯有乳房增生的問題，則可選用依普利酮治療。

2.4 推薦應用伊伐布雷定

不同于美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟病協會（AHA）2013心力衰竭管理指南，我國學者仍然采信了歐洲心臟病學會（ESC）2012年歐洲急性和慢性心力衰竭診治指南的描述及其所使用的證據。推薦伊伐布雷定適用于：①已使用循證劑量的血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑后，心臟節律為竇性心律，靜息時心率仍＞70次/分，且持續有心力衰竭癥狀（NYHA心功能II～IV級），左心室射血分數≤35%的患者。或②由于各種原因所導致的不能耐受β受體阻滯劑的慢性心力衰竭患者。該推薦主要基于SH IFT試驗的結果：在包括利尿劑和“金三角”藥物基礎治療下，加用該藥可使心力衰竭患者的心率降低8～11次/分，而心血管疾病死亡和因心力衰竭住院率顯著降低了18%。各個亞組結果與總體結果完全一致。而且對于缺血性心臟病，有心絞痛的患者更為適用(BEAUTIFUL試驗)。該推薦提示，降低心率可能成為心力衰竭治療的新靶標，是否普適于各種心血管疾病的治療領域，尚需要進行更深入的探索。而ACCF/AHA則認為伊伐布雷定的臨床證據還不夠充分，因此，該指南并沒有推薦伊伐布雷定。

2.5 擴大心臟再同步化治療的適用人群

新指南參考了心臟再同步化治療的最新國際研究證據，比照歐美心力衰竭指南和電生理專業的相關指南，提出了擴大再同步化治療的適用人群的建議，將原來的NYHA III～IV級擴展到NYHA II～IV級，同時也強調了對于QRS時限和其他條件的更加嚴格的要求(詳見指南)。特別是我國學者根據不同病因心力衰竭發生發展的特殊性和不同治療結果的臨床實際情況，結合我國專家的經驗，提出了自己的意見，建議符合條件的患者需要經過3～6個月的心力衰竭規范治療，如果仍然心功能改善不顯著，QRS時限仍然達標的患者建議安裝心臟再同步化治療-起搏/除顫（CRT-P/D）。

2.6 針對急性心力衰竭的治療

首先，突出強調了流程的重要性。再次肯定了利尿劑在心力衰竭治療中的地位，雖是C級證據，但為I類推薦。肯定了其改善癥狀的重要性，但是對其在遠期預后中的作用仍然缺少必要的證據，在今后工作中還需開展更多的研究。

一個新的藥物，血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦獲得了推薦。該藥可用于伴有低鈉血癥的急性和慢性心力衰竭，特別是常規利尿劑效果不佳和有腎功能不全傾向的患者，具有保鈉排水減輕體液潴留的良好作用。

再次推薦了重組利鈉肽（BNP）、左西孟旦作為心力衰竭治療的藥物選擇，并進一步突出了藥物的適應證選擇。介紹了重組人松弛素等新藥。

2.7 推薦使用心臟機械輔助裝置的范疇

新指南追隨重癥心力衰竭的治療進步，引用了心臟機械輔助的最新文獻，與歐美指南同步介紹和推薦了左心室輔助裝置(LVAD)在晚期重癥心力衰竭中應用的問題。突出了適應證范疇，介紹了不同的方式。如：主動脈內球囊反搏(IABP)、體外膜肺(ECMO)等輔助方式，以及長期或短期左心室輔助裝置的應用，提出了左心室輔助裝置主要作為心臟移植受體的過渡(或稱為“橋梁”)治療，以及個別重癥患者的恢復期的輔助作用。

2.8 客觀地介紹了中藥的應用

新指南突出了我國這些年來針對心力衰竭治療的研究進展，擯棄了以往中西醫看法觀點的門派見解，客觀引用了已經獲得的中藥治療心力衰竭的證據，指出中藥給心力衰竭治療帶來的新希望。同時也強調了中藥長期療效還需要在今后的研究中獲得更為可靠證據的必要性。

2.9 強調了心力衰竭的綜合管理

2014中國心力衰竭指南的亮點之一是突出強調了心力衰竭綜合管理的問題。其內涵豐富、實用，包括：①心力衰竭患者的精神心理康復和軀體康復原則；②患者從醫院到家庭的管理，患者的心力衰竭知識教育和家庭關愛；③對患者的出院后隨訪及其計劃；④對不同級別醫師的知識要求和診治模式要求等。

推薦臨床穩定的心力衰竭患者應盡早開始規范的心臟康復治療和訓練，包括精神(心理)和軀體康復。住院期間或出院前應對患者及其家庭成員進行適當的教育和良好的隨訪（包括一般性隨訪、重點隨訪和動態監測），這些措施有利于提高心力衰竭患者的生活質量，提高慢性心力衰竭的療效，降低心力衰竭的再住院率，改善患者的預后。也強調了針對不同級別醫師的教育和針對患者及家屬的教育也是需要高度重視的問題。

2.10 關于心力衰竭評價的問題

通常評估心力衰竭治療效果主要根據：臨床狀況是否改善，即心力衰竭癥狀和（或）特征、反映心功能的指標（左心室射血分數、NYHA心功能分級和6分鐘步行距離等）和反映心臟重構的指標（尤其左心室的大小）。但這些指標的改善和臨床結局并非密切相關。

利鈉肽和（或）N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）在心力衰竭的診斷與鑒別診斷、危險分層和評估預后方面的臨床價值已獲得充分肯定，但能否指導心力衰竭治療則臨床研究結論不一致。新指南推薦利鈉肽和（或）N末端B型利鈉肽原治療后較治療前的基線水平降幅≥30%作為治療有效的標準。如果未達到該標準，即使臨床指標有改善，仍應列為療效不滿意，需繼續隨訪和加強治療，包括增加藥物種類或提高藥物劑量。但新指南也強調，臨床評估仍是主要、基本的，利鈉肽/ N末端B型利鈉肽原評估只是作為臨床評估的一種補充和輔助，根據患者病情作出綜合性評價最為重要。

總之，新指南解釋了采信證據的方法，推薦級別的認定，清晰地介紹了推薦的科學依據。在治療流程方面，突出強調思路的明晰簡練，如：有體液潴留、呼吸困難患者治療中要重視利尿劑和血管活性藥物的應用，重在改善癥狀；明確“金三角”藥物適應證，應用時機和選擇先后，指出其改善預后的意義和價值。結合當前心力衰竭診治的證據，提出了一些藥物，如：他汀類藥物、阿司匹林等藥物在沒有相應適應證時，不能用于心力衰竭的治療。同時，介紹了一些新的標記物，如ST-2、Glactin-3、MR-proANP等，是心力衰竭評估的后備軍。

[1] 中華醫學會心血管病分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014. 中華心血管病雜志，2014，42： 98-122.

[2] Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med，2011，364： 11-21.

[3] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012： the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J，2012，33： 1787-1847.

[4] Swedberg K, Komajda M, B?hm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT)： a randomised placebo-controlled study. Lancet，2010，376： 875-885.

[5] 中華醫學會心血管病分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性心力衰竭診斷和治療指南. 中華心血管病雜志，2007，35： 1076-1095.

[6] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the managment of heart failure： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation，2013，128： e240-e327.

（編輯：梅平）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 心力衰竭診治中心

張健 教授 博士研究生導師 主要從事心血管臨床研究 Email： fwzhangjian62@126.com 通訊作者：張健

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1000-3614（2014）05-0321-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.001

2014-05-01）

冠心病研究