心血管急癥救治（7）心肺復蘇推薦標準的循證依據與更迭（續6）

沈洪

心血管急癥救治（7）心肺復蘇推薦標準的循證依據與更迭（續6）

沈洪

最新心肺復蘇推薦標準簡化了基本生命支持（BLS）流程，使“A-B-C”（氣道-呼吸-胸外按壓）順序更改為“C-A-B”（胸外按壓-氣道-呼吸）；認同單純CPR的作用；提出確保高質量CPR。在高級心血管生命支持中，增加了新的“生存鏈”心臟驟停后的綜合救治的第五個環節，其主要目標：①維護及優化自主循環恢復（ROSC）后患者心肺功能和重要器官的灌注；②轉運至適合的醫院或綜合心臟驟停后救治的監護病房；③鑒別和對急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者采取干預性治療；優化體溫控制治療，有益神經功能恢復。自2010指南發布后又不斷有不同的研究結論發表：①新推薦按壓幅度并未帶來理想的效果；②最有效的按壓部位可能是胸骨劍突聯合部；③在心臟驟停復蘇低溫目標管理中，低溫治療的目標溫度33℃組未必較36℃組更佳；④有關心臟驟停及復蘇后損傷機制的研究，相關流行病學分析，低溫治療與微循環功能障礙，以及各類輔助復蘇方法的應用，對更新推薦標準提供了新的循證依據。

心肺復蘇；心臟驟停；指南；循證依據

自1960年Kouwenhoven等[1]報道了14例經胸外心臟按壓而存活的病例，1962年直流單相波除顫開始使用以來[2]，現代心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）經歷了半個多世紀的艱辛和光輝的歷程，“早期識別求救、早期CPR，早期除顫，早期救治”作為“生存鏈”的心血管急救模式，在世界范圍的廣泛應用，從而每年挽救了數以千計人的生命[3]。由于全世界各地急救醫療服務（EMS）系統的不同，心臟驟停復蘇存活率也存在驚人的差距，為使更多心臟驟停患者能成功獲救，就必須使現場目擊施救者和醫務人員能相融在一個EMS系統中，步驟一致，做到整體緊湊的救治，實現從現場急救、存活入院直至神經功能完好出院的最終目標。究竟心肺復蘇推薦標準的循證依據是什么，隨著研究的不斷深入這些依據是否在更迭？

1 心肺復蘇基本生命支持（BLS）主要標準的依據

1.1 簡化的BLS流程：BLS標準中“A-B-C”（氣道-呼吸-胸外按壓）順序更改為“C-A-B”（胸外按壓-氣道-呼吸）新的流程，其重要意義是為縮短從心臟驟停到開始胸外按壓的時間。有研究認為，被目擊心臟驟停患者的高存活率關鍵在于心臟按壓和早期電除顫[4]。A-B-C 順序需要固定頭位、開放氣道、口對口呼吸、放置隔離或使用球囊-面罩呼吸器等，而使開始胸外按壓受到延誤；C-A-B順序可以立即行胸外按壓，完成第一組30次的心臟按壓只需18 s，故在人工呼吸前先行胸外按壓更為重要。

1.2 單純CPR：單純CPR（Hands-Only CPR）是指不采取人工呼吸的CPR，特別是對未經培訓的施救者或不愿做傳統CPR者更有意義。新指南認為，對多數院前心臟驟停現場施救者所作單純CPR實際預后與傳統CPR相一致，但兒童則以傳統CPR更好。有多項研究支持此項指南推薦，一項前瞻性研究顯示，4 902例被目擊的心臟驟停患者，其中783例使用傳統CPR，544例用單純CPR，觀察1年神經預后良好的結果，單純CPR較無目擊者CPR結果明顯要好[（4.3% vs 2.5%，比值比（OR）1.72;95% 可信區間（CI） 1.01～2.95],而與傳統CPR預后相近 （4.1%，OR, 1.57; 95%CI 0.95～2.60）[5]。另一項前瞻性人群院前心臟驟停研究顯示，4 068例院前心臟驟停成人患者，其中439例（11%）被目擊者行單純CPR，712例（18%）接受傳統 CPR，2 917例（72%）現場未作CPR。CPR組較未作CPR組神經預后明顯好（5.0% vs 2.2%, P＜0.0001），單純CPR較傳統CPR神經預后良好率要高（6.2% vs 3.1%， P=0.0195）。無證據表明口對口人工呼吸是有益的[6]。但針對17歲以下院前心臟驟停患者的前瞻性研究總結5 170例，3 675例（71%）為非心原性驟停，只有1 495例（29%） 是心原性驟停。1 551例（30%）接受傳統CPR，888例（17%）接受單純CPR，現場接受CPR組神經預后良好明顯高于未接受CPR組（4.5% vs 1.9%，OR 2.59, 95% CI 1.81～3.71），但傳統CPR較單純CPR的神經預后良好率明顯要高 （7.2% vs 1.6%，OR 5.54, 95% CI 2.52～16.99），表明兒童更宜采用傳統CPR[7]。

1.3 確保高質量CPR：新指南強調高質量CPR是要提供適合按壓頻率和幅度，心臟按壓頻率由大約100次/m in，改為至少100次/m in；推薦成人按壓幅度由4～5 cm改為至少5 cm，每次按壓后使胸廓恢復原狀，盡量避免按壓中斷，避免過度通氣[3]。一項1992年～2005年間瑞士研究顯示，使存活率改善的因素為目擊者施救由1992年9%至2005年15%（P＜0.0001）, 現場目擊者行CPR從31%增到50% （P＜0.0001）[8]。針對減少按壓中斷（M inimally interrupted cardiac resuscitation, M ICR）改善存活率的研究，經M ICR培訓者對886例心臟驟停患者施救，出院存活率由原1.8%增至5.4%，其中174例被目擊的心室顫動者存活率由4.7%增至17.6%。2 460例心臟驟停病例經M ICR結果分析存活率明顯改善，M ICR組比較非M ICR組存活率明顯升高（9.1% vs 3.8%）, 有目擊與無目擊的心室顫動存活率分別為28.4% vs 11.9%[9]。

2 高級心血管生命支持

2.1 新五環節的“生存鏈” ：高級心血管生命支持（ACLS）涉及到自主循環恢復（ROSC）患者最終預后的改善。新的“生存鏈”的第五個環節是指心臟驟停后的綜合救治，即從心臟驟停識別開始，經CPR、早期除顫（AED）、ACLS以及ROSC后的救治，直至存活出院。

根據U tstein登記分析，選擇1996年～1998年, 2001年～2003年及2004年～2005年3個二年時段，通過提高減少中斷高質量CPR對預后影響的研究顯示，不同年段予ACLS患者例數分別為454、 449和417，總存活率由7% （第一時段）升至13% （最后時段），P=0.002, 被目擊心室顫動/室性心動過速（VF/VT） 停搏者存活率從15%增至35%，P=0.001[10]。另一項1998年～2006年前瞻性心臟驟停人群隊列研究，目的是觀察1個月內神經預后良好程度。42 873例院前心臟驟停患者，其中8 782例經目擊證實為心原性驟停。各間隔期為患者倒地到求救、開始CPR、首次除顫分別為從 4 m in減到2 m in、9 m in減到7 m in、19 m in減到 9 m in。目擊心室顫動心臟驟停1個月神經功能良好從6% 升至16% （P＜0.001）。結果證明加強ACLS及復蘇后的救治這個生存鏈環節可明顯改善預后 （OR 0.84, 95% CI 0.80～0.88）[11]。123例通過提高CPR質量與101例基線隊列對比研究顯示，對預后有明顯改善。降低平均呼吸頻率 （13 /m in vs 18/m in，P＜0.001），增加按壓幅度 （50 mm vs 44 mm，P=0.001）等指標，可使ROSC提高（59.4% vs 44.6%，P=0.03），但出院存活率未見改善（7.4% vs 8.9%，P=0.69）。

2.2 ACLS推薦與更改：新指南的I類推薦：①使用二氧化碳定量波形圖檢查和監測氣管插管位置和復蘇效果。復蘇通氣時常規使用氣管環狀軟骨壓迫方法已不再推薦。②對有癥狀心律失常干預方法的重要改變。腺苷被考慮用于穩定、單一寬QRS波形，且固定、單形態心動過速的診斷和治療；對有癥狀或不穩定的心動過緩阿托品治療無效時，推薦靜脈注射（IV）變時激動劑可替代體外起搏；此外，對無脈電活動（PEA）或心室停搏不再推薦常規使用阿托品。③建議使用易行的生理學參數，推薦可根據呼吸末CO2（PETCO2）結果監測CPR質量和對ROSC的判斷；胸外按壓放松時動脈壓力或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）；以及按壓頻率及幅度、胸廓回彈、按壓中斷持續時間、通氣頻率及幅度，均作為適時監測和優化CPR質量的指標[3]。

3 心臟驟停后的救治

2010年指南認識到要加強對ROSC患者全身反應綜合征的認識，進行多學科優化干預才可能使神經功能良好和改善出院存活率。心臟驟停后早期救治及主要目標：①維護及優化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；②轉運至適合的醫院或綜合心臟驟停后救治的監護病房；③鑒別和對急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者采取干預性治療；優化體溫控制治療，有益神經功能恢復[3]。

一項多中心、盲法使用亞低溫（32℃～34℃）24 h方法，觀察6個月神經預后良好、死亡率。以及7d并發癥發生率研究顯示：亞低溫組75/136（55%）預后良好率（腦功能分級：1： 恢復良好；2： 中度致殘）較常溫組 54/137（39%）明顯高（OR 1.40，95 % CI 1.08～1.81）；亞低溫組死亡率41%較常溫組 55% 明顯低（OR 0.74，95 % CI 0.58～0.95）；7d并發癥發生率兩組無顯著差異[12]。另一項涉及復蘇后昏迷患者血管內降溫至33℃持續24 h與常規治療組對比研究結果，降溫組存活率明顯提高[67/97（ 69%）vs 466/941（49%），P＜0.001） ]；降溫組較對照組神經預后明顯好（53% vs 34%，P=0.0003），心動過緩發生率無明顯差異[13]。

4 心肺復蘇標準新依據的更迭

每次新推薦標準并非能夠一蹴而就，總會引起更多爭議或帶來更多試驗驗證的各種依據，自2010指南發布后便不斷地有不同的結論發表。

4.1 新推薦按壓幅度并未帶來理想的效果：一項即將發表的回顧研究結果認為[14]，新指南推薦成人按壓幅度由4～5 cm改為至少5 cm的標準并未取得預想的效果。分析294例復蘇患者按不同按壓標準，145例遵循2005年指南按壓40 mm標準，149例按2010年指南50 mm，按壓平均幅度分別為 47.1 mm、49.6 mm（P＜0.001），不足按壓復蘇的比例由73.9%降至49.1%（P＜0.001），但這一改變心肺復蘇者行為的標準，實際上ROSC率仍為49.0% vs 46.3%，效果未獲明顯改善，由此50 mm的按壓幅度推薦尚有待進一步考證。

4.2 何處為最有效的按壓部位：一例114例復蘇成功患者適當心臟按壓部位的研究，旨在驗證兩乳頭連線與胸骨相交處（A點）作為推薦標準的有效性，除推薦標準部位，另選取胸骨劍突聯合部（C點）以及兩部位中間點（B點），采用計算機斷層攝影術（CT）心臟斷層掃描比較三部位所代表心腔的區域。結果顯示，胸骨劍突聯合部（C點）較A點和B點更大范圍地覆蓋左、右心室區，A點所占左心室面積（65±236）mm2, B點為（365±506）mm2，C 點為（1099±817）mm2（P＜0.001）。研究結論是按壓胸骨劍突聯合部可能對擠壓心室更有效[15]。

4.3 心臟驟停復蘇低溫目標管理：對復蘇后昏迷患者血管內降溫至33℃持續24 h 已作為較公認的標準。一項國際性隨機研究涉及939例復蘇后無意識患者對比33℃ 組與36℃組間的總死亡率，180天神經功能預后和死亡率。33℃組與36℃組死亡率分別為50% vs 48%（P=0.51）；兩組180天神經功能預后和死亡率分別為54% vs 52%（P=0.87）。研究結論，低溫治療的目標溫度33℃組未必較36℃組更佳[16]。

自新的心肺復蘇指南推薦標準頒布以來，在更深、更廣泛領域的相關研究陸續發表，有關心臟驟停及復蘇后損傷機制的研究，相關流行病學分析，低溫治療與微循環功能障礙，以及各類輔助復蘇方法的應用，新的推薦標準依據可謂層出不窮。其實任何學科的發展都是遵循認識，實踐，再認識的過程。

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100853 北京市，中國人民解放軍總醫院 急診科 解放軍醫學院

沈洪 主任醫師 教授 博士研究生導師 主要從事心血管急救、心肺復蘇的臨床及相關基礎研究；參加國際復蘇聯盟、AHA 國際紅十字聯合會心肺復蘇指南的制定工作 Email：shenhong@em120.com

R541.4

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1000-3614（2014）05-0324-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.002

2014-03-10)（編輯：梅平）