輸卵管絕育術后異位妊娠破裂1例分析

廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科，廣東 廣州 501405

輸卵管絕育術后異位妊娠破裂1例分析

邱嘉菡

廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科，廣東 廣州 501405

通過介紹1例輸卵管絕育術后異位妊娠破裂的病例，分析并總結輸卵管絕育術失敗的原因，在育齡期婦女就診時，問診應全面涉及經帶胎產史，以免造成誤診。

異位妊娠；輸卵管絕育術；原因；分析總結

1 病例報告

患者李某某，42歲，已婚。因“停經38天，突發下腹痛9小時”于2013年10月24日14:07入院。患者15歲月經初潮，平素月經規律，4～5/28～30，LMP：2013年09月17日，5天凈，量色質如常。患者于今晨4：00起床小便時，突發下腹疼痛不適，疼痛呈持續性絞痛，以右下腹痛明顯，伴肛門墜脹感，汗出，腰酸，無陰道流血，無頭暈。后因下腹疼痛持續,遂至我院急診就診，2013年10月24日我院查：尿HCG(+)。2013年10月24日本院查盆腔彩超：子宮大小正常，內膜增厚約12mm，宮腔內未見孕囊；左附件區低回聲包塊，約36mm×41mm，內見一圓形小囊，約22mm×21mm，內可見胚芽樣及卵黃囊樣回聲，胚芽長約14mm，未見類似心管搏動；肝周、肝腎隱窩、腸管見游離性液性暗區，最深約21mm。疑診異位妊娠，患者遂急診入院。

患者已婚已孕，G15P6A8。順產6次，有一子因病夭折，1994年行“雙側輸卵管結扎術”(單純絲線結扎法)，術后至今共行8次人工流產。查體：體溫：36.8℃，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，血壓：122/75mmHg。腹部膨隆，下腹壓痛明顯，以下腹正中偏左為主，反跳痛，無明顯腹緊張。專科檢查：外陰已產式。陰道暢，分泌物少，色淡黃，質稀，無異味。宮頸光滑，質中，舉擺痛(+)，宮頸口閉。子宮體前位，大小正常，質中，壓痛明顯。左側附件區壓痛及反跳明顯。右側附件區輕壓痛。輔助檢查：2013年10月24日查血淀粉酶:59U/L；血分析：HGB:118g/L；2013年10月24日上腹部CT:少量腹水，左側附件區病變可能，空腸上端區域病變及肝門區淋巴結腫大未排，建議全腹及盆腔CT增強檢查。

入院后行腹腔鏡下盆腔粘連松解術+左側輸卵管切除術+右側輸卵管結扎術。術中所見：腹腔鏡下探查見：盆腹腔游離積血約1000ml，血塊約500ml。子宮飽滿，較正常增大，表面光滑，質軟。左側輸卵管迂曲腫脹變黑，大小約4.0cm×3.5cm，可見一大小約1cm×0.5cm破裂口，見少量活動性滲血，周圍覆有多量血凝塊，與左側卵巢及盆壁粘連。妊娠組織物與輸卵管管壁分界不清。左側卵巢外觀未見異常。右側輸卵管峽部可見一藍黑色印記，大小約1cm×1cm。右側卵巢外觀未見異常。

術后診斷：①左側輸卵管妊娠；②盆腔炎性疾病后遺癥；③中度貧血。術后病理回報：左輸卵管妊娠。

2 討論

輸卵管絕育術是我國婦女避孕、節育的常用手段。輸卵管結扎術成功率很高，但仍有一定的失敗率，國內綜合資料報道失敗率為0.16%～2.4%[1]。具體的方法包括：①抽芯包埋法：這是目前常用的術式，要求切除一段輸卵管，近端包埋，而遠端游離于腹膜外，其效果確切，此術失敗率約為0.2%～0.5%。②袖套結扎法：與抽芯包埋法基本相同，將管芯抽出結扎，切除后斷端縮回。③輸卵管雙折結扎切除法：此法簡單易行，失敗率約為0.5%～1.5%。④輸卵管雙扎結扎法：此法操作簡單，快速，但失敗率高，易發生結扎部位積水。⑤輸卵管銀夾法：用銀夾夾住輸卵管峽部，術后失敗率約1%[2]。

輸卵管絕育術失敗后可發生宮內妊娠或異位妊娠。輸卵管結扎失敗的原因為：①輸卵管斷端再通：由于結扎不夠緊或結扎線滑脫，或輸卵管切斷不完全，引起粘膜再生而貫通；②結扎線過緊勒斷輸卵管, 易形成瘺管；③由于不按常規操作，未看到傘端而誤將圓韌帶作為輸卵管結扎或誤扎血管或輸卵管系膜；④由于畸形改變或粘連，只結扎一次未扎對側，或粗枝大葉重扎同一管[3]。

本例患者急診初診時接診為外科醫生，當時外科醫生只問及已行輸卵管結扎術，就未重視月經及生育情況，故按照腹痛查因行檢查，首先考慮診斷為胰腺方面的疾病，行血淀粉酶的同時行腹部CT檢查。待CT結果回復之后才發現患者有異位妊娠可能，導致延誤治療，最終術中發現盆腔積血約1500ml。其實只要問及患者妊娠史或者直接行尿HCG定性檢查即可協助診斷。病例中患者在輸卵管結扎術后有數次宮內妊娠史，這說明一側甚至雙側輸卵管已經復通，患者本次腹痛可能為妊娠相關疾病，而不至于行CT等檢查。

術中見該患者左側輸卵管迂曲腫脹變黑，右側輸卵管峽部可見一藍黑色印記，大小約1cm×1cm。結合其病史，考慮失敗原因主要為輸卵管結扎術式過于粗糙，僅用絲線結扎。因此我們應選擇失敗率較低的術式，如抽芯包埋法或者袖套結扎法。另外結扎手術部位應選擇輸卵管峽部，其管腔窄，周圍血管不如壺腹部豐富。壺腹部血管供應豐富，組織再生能力強，術時結扎過緊，容易勒斷輸卵管形成新生傘或瘺管[4]。同時也應當在提取輸卵管后要追蹤至傘端，如傘端粘連，應仔細分辨其解剖結構以免誤將圓韌帶或輸卵管系膜血管結扎，或盲目追求速度而漏扎。

3 總結

綜上所述，首先在急診工作中，有育齡期婦女就診，問診應全面涉及經帶胎產史；再者，婦幼保健、計劃生育工作者及婦產科臨床醫師，應嚴格掌握絕育方法的適應證、術式等，減少患者痛苦。

[1]姚遠,胡麗娜.異位妊娠發病率及誤診的主要原因[J].實用婦產科雜志,2005,21(6):321-322.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:2816.

[3]田考坤,劉文姣.實用婦產科手術操作防治學[M].北京:科學出版社,2000:250.

[4]強兆容.女性絕育術后輸卵管妊娠的防治[J].南方醫科大學學報, 2006:26(6):894.

[5] 劉玉芳，劉志慧，齊雪蓮，等. 輸卵管結扎術后輸卵管妊娠流產2例教訓分析[J].實用婦產科雜志,2011，27(2):157.

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