微創有限切開治療膝關節內側副韌帶損傷

張 濤 韓 壯 李奇志 趙家駒 邱 闖

（1.遼寧省沈陽市第一人民醫院，110041；2.中國醫科大學附屬第一醫院；3.遼寧省沈陽市中大骨科醫院）

微創有限切開治療膝關節內側副韌帶損傷

張 濤1韓 壯2李奇志1趙家駒3邱 闖1

（1.遼寧省沈陽市第一人民醫院，110041；2.中國醫科大學附屬第一醫院；3.遼寧省沈陽市中大骨科醫院）

目的 探討微創有限切開手術治療膝關節內側副韌帶損傷的臨床效果。方法 自2008年6月—2012年3月，對21例急性膝內側副韌帶損傷的患者實施微創有限切開治療手術，評價療效。結果 隨訪12～21個月，平均15.7個月。所有患者膝關節術后穩定性良好，外翻應力實驗陰性；采用Lysholm評分標準，優16例、良4例、可1例，優良率95.2%；術前評分（55.7±6.7）分，術后1年評分（88.5±3.6）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 微創有限切開手術治療膝內側副韌帶損傷具有切口小、創傷少、感染機率少、關節功能恢復好且韌帶修復牢固、可靠等優點。

微創；有限切開；膝關節；內側副韌帶

隨著生活水平提高，人們越來越重視體育鍛煉，在運動中出現骨與關節損傷的患者也逐漸增多。膝關節是全身最大的承重關節之一，運動中不注意適當保護，常見損傷膝關節韌帶。膝關節內側副韌帶是維持膝關節穩定性的重要結構，其損傷后治療不當，易導致關節僵硬、關節腫脹、反復慢性疼痛、關節不穩定，最終導致創傷性關節炎[1]。我院骨科自2008年6月—2012年3月，對21例急性膝關節內側副韌帶損傷患者實施微創有限切開治療手術，治療效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月—2012年3月，收治的急性膝內側副韌帶損傷患者21例。其中，男15例、女6例；年齡23～71歲，平均42歲；運動損傷13例、車禍外傷5例、扭傷3例；右膝13例、左膝8例；受傷至手術時間1～13 d，平均6 d；膝內側副韌帶二度損傷14例、三度損傷7例。所有患者均經臨床檢查，0～30°膝外翻試驗陽性，并行DR及磁共振檢查證實。

1.2 術前準備 患者收治入院后，如受傷時間較短，在1～2 d內，均采用冰袋濕敷，以減輕局部腫脹，并均行支具外固定，患肢抬高制動。完善術前相關檢查，化驗、心電圖等，膝關節術前行DR、磁共振，對可疑膝關節周圍骨折者行CT掃描。

1.3 手術方法 麻醉采用聯合阻滯或全麻，根據患者經濟情況也可采用局麻手術。常規在患肢上縛氣壓止血帶下施術。術前于膝內側，內側副韌帶走行區，標記好手術切口，縱行，長度約1.5～1.6 cm。切口部位選擇，根據檢查膝內側壓痛點，個別可觸及韌帶斷端之凹陷部位，再根據磁共振上影像提示損傷部位，二者綜合考慮，選擇好手術切口部位。在預先選定的手術切口部位做切口，逐層切開皮膚、皮下及淺筋膜，術中注意保護隱神經、大隱靜脈。從切口向深部酌情潛行擴大，顯露內側副韌帶，尋找斷裂部位。術中根據韌帶損傷情況及部位行相應處理。體部斷裂者，行斷裂端重疊修補緊縮縫合；抵止點處斷裂者，行帶線錨釘編織縫合；伴抵止點部位撕脫骨折塊者，行帶墊螺釘固定及相應縫合。沖洗后，逐層縫合關皮。

1.4 術后處理 術后予以石膏膝關節屈曲30°位外固定3周，并逐步行股四頭肌功能鍛煉。術后3周，改為防止膝關節內外翻的可調節角度的膝關節支具外固定，并行膝伸屈功能鍛煉。術后6周，去除外固定，棄拐下地行走。

1.5 評分標準 根據Lysholm等的評分標準，分優、良、可、差四個等級。優：95～100分。良：84～94分，體育鍛煉后有不適癥狀。可：74～83分，日?；顒雍笥胁贿m癥狀。差：≤73分[2]。

2 結果

21例膝內側副韌帶損傷患者，均獲隨訪12～21個月，平均15.7個月。所有患者手術切口均一期愈合，無感染、隱神經損傷情況發生，手術后切口疼痛感輕。膝關節術后的穩定性良好，外翻應力試驗呈陰性。本組病例中，優16例、良4例、可1例，優良率95.2%。術前評分（55.7±6.7）分，術后1年評分（88.5±3.6）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。術中MCL損傷及修補情況見圖1—2（封三）。

3 討論

膝關節內側副韌帶損傷，在臨床工作中常見，治療上一直存在爭議，是保守治療還是手術治療尚未有明確的統一標準。傳統膝內側副韌帶的手術治療，手術切口從股骨內髁上方1.5～2.0 cm處，止于脛骨內髁前側，切口長度約8～10 cm。相對存在的問題較多，切口長，患者術后疼痛重，感染機率大。同時，隱神經、大隱靜脈損傷機率大，即便術中嚴格保護，未因影響顯露內側副韌帶而行切斷，但因術中長段的分離，術后粘連，亦影響到其功能。術后切口部位組織粘連，影響膝關節伸展功能，導致關節粘連、關節僵硬、關節功能障礙。為此，國內外很多醫生對膝內側副韌帶損傷采取保守治療。

然而，對內側副韌帶損傷采取保守治療，會導致韌帶在松弛狀態下愈合，韌帶的質量和強度下降，會導致關節不穩定，久之會導致膝關節創傷性關節炎。Frank等[3]用兔膝MCL損傷模型證實，非手術修復的韌帶的最大張力負荷只能達到正常韌帶的40%～60%。Abramowitch等[4]在山羊模型中也得到相同的結果。Marshall[5]經組織學觀察提出保守或手術治療韌帶破損，愈合速度也是一樣的。手術改善韌帶修復的質量而不是愈合的速度。實驗發現內側副韌帶的愈合會受到其斷端間隙大小的影響，間隙大時，三型膠原為主的瘢痕組織將充填斷端間隙，愈合后的韌帶力學性能明顯低于原有韌帶，其拉張強度僅為正常的50%～70%[6-7]。另外，膝關節內側副韌帶緊張時，通過神經可使膝關節周圍肌群發生反射性收縮，加強關節穩定。而韌帶斷裂后，如在松弛狀態下愈合，上述機制的破壞，影響膝關節穩定性。

如何使膝內側副韌帶損傷既得到有序修復，又避免傳統手術的并發癥呢？現在微創手術進入外科領域，并逐漸被臨床醫生掌握及患者、社會認同。骨科方面，骨折治療也從既往的傳統切開復位手術，轉變為Mippo手術技術，有限切開手術技術，既保留骨折部位軟組織血供，使骨折充分愈合，以使之恢復功能，又減少了手術創傷。基于此，我們采取了微創有限切開治療膝內側副韌帶損傷，此項手術既使斷裂的韌帶得到有序的修復，使之盡可能恢復原有的抗拉伸張力，使關節恢復穩定，又具備手術切口小、不破壞局部血運，術后患者疼痛輕，術后感染機率??；隱神經、大隱靜脈損傷機率小，切口部位粘連范圍小，術后膝關節功能恢復好、快等特點。我們采用此技術治療膝內側副韌帶損傷效果好，患者滿意，值得推廣使用。

[1] 孫克民，王平，盧啟貴，等．同種異體半腱肌腱解剖重建修復膝關節內側副韌帶Ⅲ度損傷的療效觀察[J]．中國骨與關節損傷雜志，2011，26(6)：555-556．

[2] Briggs KK, Kocher MS, Rodkey WG, et al. Reliability, validity, and responsiveness of the lysholm knee score and tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee[J]. J Bone Joint Surg(Am), 2006, 88(4): 698-705.

[3] Frank C, Amiel D, WooSL, et al. Normal ligament properties and ligament healing[J]. Clin Orthop Relat Res, 1985, 19(6): 15-25.

[4] Abramowitch SD, Yagi M, Tsuda E, et al. The healing medial collateral ligament following a combined anterior cruciate and medial collateral ligament injury-a biomechanical study in a goat model[J]. Jorthop Res, 2003, 21(6): 1124-1130.

[5] Marshall JL. Knee ligament injures, a diagnostic and therapeutic approach[J]. Orchop Clin North Am, 1977, 8(3): 664-668.

[6] Kanamori A, Sakane M, Zeminski J, et al. In-situforce in the medial and lateral structures of intact and ACL-deficient knees[J]. J Orthop Sci, 2000, 5(6): 567-571.

[7] Sakane M, Livesay GA, Fox R J, et al. Relative contribution of the ACL, MCL, and bony contact to the anterior stability of the knee[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1999, 7(2): 93-97.

1672-7185（2014）04-0039-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.04.022

2013-11-15）

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