去大骨瓣減壓術后并發癥

張大興

近年來，去大骨瓣減壓術被公認為是治療并發嚴重腦腫脹的重型顱腦損傷患者的一種療效確切、易于開展的術式，在各級醫院得到廣泛的推廣。但是由于大面積顱骨缺損導致顱內環境的變化，也導致一些嚴重并發癥的出現，現就河南宏力醫院2011年6月～2013年6月應用去大骨瓣減壓術治療的73例患者分析此種術式常見的并發癥和可采用的預防措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 年齡13～81歲，平均年齡39.7歲，其中，男57例，女16例。致傷原因：交通意外43例，墜落傷18例，打擊傷9例，其他3例。

1.2手術適應證 對沖傷所致的嚴重腦挫裂傷伴硬膜外血腫或硬膜下血腫或顱內多發血腫；損傷導致彌漫性腦腫脹，腦室腦池受壓明顯；手術中或手術后腦搏動較差，應用多種降顱壓措施不能遏制顱壓上升的。

1.3手術方式 手術切口始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上向后上延伸至頂骨正中線，再沿正中向前直至前額發際下。骨窗需注意旁開正中矢狀竇2～3 cm，骨窗大小宜在12 cm×14 cm，清除顱內壞死失活的腦組織和血腫，徹底止血，取帽狀腱膜、顳肌筋膜或人工硬腦膜減張縫合。

2 結果

2.1治療結果 本組患者隨訪時間3～6個月，按照GOS分級標準，恢復良好(GOS Ⅳ～Ⅴ級)35例，預后不良(GOS Ⅱ～Ⅲ級)28例，死亡(GOS Ⅰ級)10例。

2.2主要并發癥 出現并發癥40例，硬膜下積液21例，腦膨出18例，Trephined綜合征15例，外傷性腦積水15例，外傷性癲癇3例，腦脊液切口漏3例，顱內感染1例。

3 討論

3.1硬膜下積液 硬膜下積液常在術后早期出現，是去大骨瓣減壓術后常見的并發癥之一。硬膜下積液的位置常位于骨窗下，但對側與縱裂旁也有可能出現，而對側出現的硬膜下積液對患者威脅更大。硬膜下積液出現的原因學說眾多，一般分析和蛛網膜破裂、蛛網膜活瓣形成、腦脊液吸收障礙、血腦屏障破壞等有關。硬膜下積液一般采取保守治療，多能自行吸收，如能注意以下幾個方面則能減少其發生：脫水治療不可過度；術中嚴密減張縫合，合理應用硬腦膜補片；注意控制不讓腦組織過分膨出。此外，高壓氧治療、早期行顱骨缺損修補術也有助于硬膜下積液的緩解[1]。

3.2腦膨出 腦膨出的發生與顱壓的增高密切相關，急性彌漫性腦損傷，腦缺血，腦血流再灌注時調節功能受損均能發生，但手術中骨瓣大小和術中操作欠細致也有可能導致。治療以控制顱壓為重要，不再出現顱內出血，度過急性期后即可逐漸緩解。

3.3Trephined綜合征 Trephined綜合征又稱為顱骨缺損綜合征、皮瓣內陷綜合征，是指由于大面積顱骨缺損后出現的一系列癥狀，例如頭疼、頭暈、局部觸痛、易激怒、焦慮不安、恐懼、不明原因的不適感和各種精神障礙。該并發癥的出現是由于顱骨缺損改變了顱腔內正常壓力、顱內血液循環和腦脊液循環。目前的研究表明，如能在8周內進行顱骨缺損修補術可以很好的治療作用[2]。

3.4外傷性腦積水 外傷性腦積水的發生機制是術后患者正常的顱內壓雙峰波形變的平坦，使蛛網膜顆粒的壓力依賴性單向活瓣作用減弱導致腦脊液回流障礙，以及蛛網膜顆粒的機械性堵塞促使腦積水的形成[3]。早期行顱骨缺損修補術對外傷性腦積水可以起到緩解的作用，具備手術適應證的可進行腦室一腹腔分流治療。

3.5外傷性癲癇 目前關于此類癲癇的發生機制尚不是完全清楚，可能與突觸性機制和非突觸性機制有關[4]。早期癲癇的發生與腦組織的損傷與異常放電相關，晚期癲癇的發生與顱內環境的變化、皮層的反復摩擦、腦膠質細胞的增生等相關，早期行顱骨缺損修補對此類癲癇的控制有幫助。

3.6腦脊液切口漏與顱內感染 術后腦脊液切口漏最大的潛在風險是顱內感染的機會大大增減。術后1～2周是此類并發癥發生的常見時間窗。為了減少此類并發癥在手術中應嚴密縫合帽狀腱膜及皮下；術后注意控制顱壓減輕腦膨出的程度；加強營養支持對癥治療，尤其是注意低蛋白血癥的對癥治療；早期換藥，發現傷口滲出及早縫合，并延遲拆線；如發現切口漏的患者均在應及時行腦脊液菌培養加藥敏，并根據結果選用敏感抗生素。

3.7術后顱內出血 術后顱內出血的發生中原血腫的擴大是由于術后顱內壓驟降“填塞效應”的解除所致；而新出血者則多與骨緣直接損傷(特別是蝶骨嵴)有關[5]。當然術中操作不規范、止血不徹底、術后顱內壓急劇變化、凝血機制障礙、血管舒縮機制障礙等問題也會成為術后顱內出血的原因。因為此類并發癥對患者的傷害極大，所以術中的謹慎操作和術后對骨窗壓力、瞳孔、意識等癥狀體征的嚴密觀察就顯得尤為重要。及時復查CT，一旦發現嚴密觀察，具備手術指征盡早手術。

總之，在去大骨瓣減壓術在各級醫院廣泛使用的同時，一定要對它產生的各種并發癥有時刻警惕之心，早期預防、早期發現、早期治療以期能爭取最好的療效。

[1] 黃欣，金晶，黃紅光.去骨瓣減壓術并發癥分析.中華創傷雜志，2011,27(5):403-405.

[2] 李谷，溫良，楊小鋒，等.早期顱骨修補對顱腦創傷患者預后的影響.中華神經外科雜志，2008，24(10)：750-752.

[3] Waziri A，Fusco D，Mayer SA，et al. Postoperative hydrocephalus in patients undergoing decompressive hemicranjeetomy for ischemic or hemorrhagic stroke.Neurosurgery，2007，61(3)：489-494.

[4] Honeybul S，Ho KM.Long term complications of decompressive craniectomy for head injury.J Neurotrauma，2010，28(6)：929-935.

[5] 劉海波，周慶九，朱國華，等. 去骨瓣減壓術后并發癥的分析.中華神經外科雜志，2013,29(2):168-171.