急性肺水腫46例臨床急救體會

馮巖

急性肺水腫是由于各種原因引起的過多液體聚積在肺血管外間質組織、肺泡壁、血管周圍或肺泡內的一種臨床綜合征。突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達30～40次/min，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重者泡沫樣血痰可從口、鼻中涌出[1]。選取臨床2011年4月～2013年6月收治的急性肺水腫患者臨床治療方法進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組收治的46例急性肺水腫患者，男32例，女14例;年齡17～73歲，平均55歲。心源性肺水腫36例，非心源性肺水腫10例。突發嚴重呼吸困難，發紺、大汗、煩躁，呈端坐位，雙肺滿布濕性啰音，心尖部第一心音減弱，頻率快，肺動脈瓣第二心音亢進。

1.2方法 急性心源性肺水腫患者應取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。常用高流量(6～8 L/min)鼻導管吸氧，嚴重缺氧者可采用面罩正壓供氧，氧濃度以40%～60%為宜。在吸氧的同時使用抗泡沫劑，消除肺泡內泡沫，增加氣體交換面積。可吸入二甲基硅油消泡劑，或將氧氣先通過50%～70%乙醇濕化瓶后吸入，以降低泡沫的表面張力而使之破裂，同時也具有舒張小血管而減輕心臟的負荷的功能。呋塞米(速尿)通過擴張靜脈和快速利尿作用減少循環血量，減輕心臟前負荷，降低肺毛細血管壓。常用藥物為硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。洋地黃制劑常用西地蘭靜脈給藥。氨茶堿可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴血管利尿作用。腎上腺皮質激素常用地塞米松5～10 mg靜脈注射或靜脈滴注。效果仍不滿意，可加用輔助呼吸治療。

2 結果

所有肺水腫患者呼吸困難均獲得糾正，起效時間30～90 min，肺水腫消失時間2.5～22 h，平均10 h，均痊愈出院。

3 討論

急性肺水腫分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫。心源性肺水腫由各種原因導致的急性左心衰引起。非心源性肺水腫是指心臟疾病以外各種病因引起的肺血管內液體滲入肺間質和肺泡，使正常肺血管外液量過多的病理狀態。非心源性肺水腫則有高原性肺水腫、化學中毒性肺水腫、中樞性肺水腫。要重視醫源性肺水腫(負壓性、復張性、藥物性、氧中毒性、放射性、過量輸液后、電擊復律后、肺過度膨脹性、圍術期等)，避免其發生[2]。由于急性心源性和非心源性肺水腫的產生原因和發病機制不同，所以處理原則也各有側重。肺水腫一旦出現，如搶救不力，病情可迅速惡化，甚至死亡；尤其是能夠早期發現，并積極治療，常常能夠挽救患者的生命。

肺水腫最根本的治療措施，除了糾正急性左心衰外還包括控制肺部感染、減慢輸液速度、維持水、電解質平衡、糾正貧血和低蛋白血癥等。糾正缺氧是治療中刻不容緩的重要措施。過去所謂“不可逆”的急性肺水腫，由于糾正缺氧的方法改進，目前常可獲得恢復。

急性肺水腫如伴有顱內出血、神志障礙、休克、慢性肺部疾病或支氣管哮喘時禁用嗎啡，老年體弱者應減量。洋地黃制劑最適合用于有心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。快速利尿通過擴張靜脈和快速利尿作用減少循環血量，減輕心臟前負荷，降低肺毛細血管壓。血管擴張劑主要用于急性心源性肺水腫患者，一般選用原則是：若以肺淤血、肺水腫為主而無明顯周圍灌注不足者，宜選用靜脈擴張劑；洋地黃制劑最適合用于有心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。腎上腺皮質激素由于能解除支氣管痙攣、降低毛細血管通透性、減少滲出、穩定細胞溶酶體和線粒體、利尿等作用，對急性肺水腫有一定治療價值，主要用于高原性肺水腫、中毒性或過敏性肺水腫等。

呼吸機治療PEEP在非心源性肺水腫的治療中有重要價值。PEEP能夠提高功能殘氣量，使萎縮的肺泡張開，改變肺泡彈性，提高肺順應性，降低呼吸功和氧耗量，增加肺泡和間質壓力，促進肺間質和肺泡水腫消退，肺泡張開，減少生理無效腔，增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比例，降低肺內靜-動脈分流量，提高PaO2，改善組織供氧。作為一種支持手段，延長了肺水腫患者的生存時間，為綜合治療贏得時間，從而提高了急性肺水腫的搶救成功率。

[1] 葉紹東,張健.雙水平正壓通氣治療急性心源性肺水腫.國外醫學心血管疾病分冊,2005,32 (6):353-355.

[2] 朱蕾.急性心源性肺水腫的機械通氣治療.心腦血管病防治,2007,7(4):219-220.