食管癌根治術(shù)的護(hù)理體會(huì)

黃冬玲

食管癌是常見(jiàn)的一種消化道腫瘤，男性多于女性，早起無(wú)明顯癥狀，至中晚期患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難，最后連水也不能咽下，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)[1]。 手術(shù)是治療食管癌的首選方法，而且手術(shù)越早，效果越好。河南省淅川縣第二人民醫(yī)院自2011年6月～2013年6月共施行食管癌根治術(shù)120例，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 一般資料

120例施行食管癌根治術(shù)的患者中，男性82例，女性38例，年齡39～71歲，平均年齡54歲，其中食管中段癌88例，下段26例，上段6例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1心理護(hù)理 食管癌患者對(duì)進(jìn)行性加重的吞咽困難、日漸減輕的體重而焦慮不安，擔(dān)心麻醉和手術(shù)意外，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥而緊張、恐懼、失眠，有些患者還會(huì)為昂貴的住院費(fèi)用而擔(dān)心，甚至產(chǎn)生悲觀心理。這時(shí)護(hù)士和患者及家屬應(yīng)加強(qiáng)溝通和了解，依據(jù)患者的具體情況進(jìn)行解釋安慰和鼓勵(lì)。講解手術(shù)和各種治療護(hù)理方法，配合及注意事項(xiàng)，交代清楚留置各種管道的用途及重要性，以防自行拔管，提前讓患者進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，爭(zhēng)取家屬心理經(jīng)濟(jì)兩方面的支持，盡可能使患者積極樂(lè)觀面對(duì)疾病。

2.2呼吸道準(zhǔn)備 吸煙患者術(shù)前2周戒煙，呼吸道有炎癥者，術(shù)前3～5 d應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，以改善肺部功能，教會(huì)患者有效的咳嗽、咳痰方法，鍛煉深呼吸，腹式呼吸，鼓肺運(yùn)動(dòng)，以防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3胃腸道準(zhǔn)備 保持口腔清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)患者漱口刷牙，治療口腔炎性疾病；術(shù)前3 d改流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d禁食，梗阻嚴(yán)重者用生理鹽水沖洗食管，可減輕局部水腫，減少術(shù)中污染，預(yù)防吻合口瘺；術(shù)前放置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，通過(guò)梗阻部位時(shí)，不要強(qiáng)行插入，可將胃管放在梗阻上方食管內(nèi)，待術(shù)中再放置胃內(nèi)。

2.4營(yíng)養(yǎng)支持 提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力 由于進(jìn)食困難，體質(zhì)消耗，使患者存在營(yíng)養(yǎng)不良以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。術(shù)前應(yīng)精心配制膳食，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白，高維生素，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，對(duì)于進(jìn)食少或不能進(jìn)食者，可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，貧血者可輸血或血漿糾正。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1生命體征監(jiān)測(cè) 全麻未清醒前平臥位，頭偏向一側(cè)，給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)對(duì)血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，一般每隔15～30 min測(cè)量一次，病情平穩(wěn)后改為1 h測(cè)量一次。神志清醒血壓平穩(wěn)后可取半臥位，鼓勵(lì)及協(xié)助患者在床上翻身及肢體主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3.2加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 術(shù)后注意保暖，預(yù)防感冒和呼吸道感染。鼓勵(lì)患者做深呼吸和有效咳嗽咳痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，痰液粘稠者可給予霧化吸入，3次/d，20 min/次，給患者叩背，使痰液松動(dòng)，易于排出。方法是：患者取坐位，護(hù)士站患者患側(cè)，叩擊對(duì)側(cè)背部，手掌指關(guān)節(jié)微屈呈握杯狀，利用腕力輕柔地從下至上，從外向內(nèi)叩擊背部，邊叩邊鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，叩背時(shí)力量適中，咳嗽時(shí)按壓住傷口，以保護(hù)切口，減輕疼痛，鼓勵(lì)患者吹氣球，2～3次/d，以促使肺復(fù)張。

3.3胃腸減壓的護(hù)理 持續(xù)的胃腸減壓，可以吸出胃內(nèi)液體及氣體，從而減低食管吻合口的張力，促進(jìn)傷口愈合。要妥善固定，防止脫出。可采用三固定，分別固定于鼻尖部，面頰部和耳廓上，每天更換膠布，確保牢固。胃管脫出后嚴(yán)密觀察病情變化，不應(yīng)盲目插入，以免戳穿導(dǎo)致吻合口瘺。觀察并記錄引流液的顏色，性質(zhì)，量；術(shù)后每天引流量約100～300 ml,如引流大量血性液體，患者伴有血壓下降，脈搏細(xì)速，尿量減少等癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。保持胃腸減壓管通暢，每1～2 h擠壓胃管一次，必要時(shí)用少量生理鹽水緩慢沖洗胃管并及時(shí)回抽，一般3～5 d胃腸功能恢復(fù)后可拔除減壓管。

3.4胸腔閉式引流管護(hù)理 有效的胸腔引流，可以及時(shí)將胸腔內(nèi)積血、滲液等引流到體外，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，促使肺充分?jǐn)U張。必須保持引流系統(tǒng)密閉性，保持胸管引流通暢，觀察水柱有無(wú)波動(dòng)，正常情況下，水柱上下波動(dòng)約4～6 cm,如水柱無(wú)波動(dòng)，而且患者有胸悶、氣急等癥狀，可能引流管被堵塞，應(yīng)及時(shí)查明原因并作相應(yīng)處理[2]。護(hù)理人員應(yīng)1～2 h 擠壓胸管1次，以確保通暢。每日更換水封瓶，防止液面過(guò)高，不利于引流。避免液體倒流進(jìn)入胸膜腔造成感染。密切觀察胸腔引流液的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后引流量每日在500 ml左右，若術(shù)后每小時(shí)超過(guò)200 ml，連續(xù)3～6 h，并伴有血容量減少的表現(xiàn)，則提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理；若術(shù)后引流液較多，為淡血性或淡黃色，應(yīng)考慮乳糜胸可能；若引流液為黃綠色混濁，膿性有臭味，則提示已發(fā)生吻合口瘺。

3.5十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理 患者術(shù)后禁食期間，每日有靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既能滿足患者每日的營(yíng)養(yǎng)量，提高抗體免疫功能，又減少了靜脈輸液量和臥床輸液時(shí)間，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以要妥善固定，采用雙固定，分別固定于鼻尖和面頰部，每天更換膠布，確保牢固，并告知患者及家屬此管道重要性，防止脫出，保持營(yíng)養(yǎng)管通暢、清潔、恒速滴入，輸注速度便于患者耐受。溫度37°～40°，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液污染，每天更換輸注管道，營(yíng)養(yǎng)液要配置均勻，以防堵塞營(yíng)養(yǎng)管，鼻飼前后用溫開(kāi)水沖管一次。輸注時(shí)床頭抬高30°～40°或半臥位，以免嗆咳、嘔吐、輸注完后囑患者維持30 min或1 h，防止因體位過(guò)低，食物逆流發(fā)生誤吸。

3.6飲食護(hù)理 禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺。術(shù)后5～6 d，根據(jù)胃腸功能的恢復(fù)及術(shù)中吻合張力、血供情況而決定進(jìn)食時(shí)間。拔除胃管后，開(kāi)始經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管注入熱牛奶50 ml，每2 h1次，以后每日每次增加50 ml,直至200 ml，再持續(xù)3 d后拔除營(yíng)養(yǎng)管，開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)全流食，再過(guò)1周開(kāi)始半流食[3]，3周后如無(wú)特殊，可進(jìn)普食，給予清淡，營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化的食物。應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免刺激性食物和碳酸飲料，過(guò)硬和粗糙食物，切忌暴飲暴食，酗酒吸煙等，食管癌術(shù)后的患者可發(fā)生胃液反流，患者可有惡心，嘔吐等不適，平臥時(shí)加重，故患者飯后2 h應(yīng)給予半坐臥位，睡前勿進(jìn)食，睡眠時(shí)可將枕頭墊高。

3.7早期活動(dòng) 術(shù)后鼓勵(lì)患者早期開(kāi)始活動(dòng)，根據(jù)患者病情，循序漸進(jìn)，逐步增加活動(dòng)量和時(shí)間，術(shù)后當(dāng)天可在床上活動(dòng)，第二天可坐起，逐步至坐床邊，下床活動(dòng)等，活動(dòng)時(shí)妥善固定好身上各引流管道。早期活動(dòng)可以促進(jìn)患者各系統(tǒng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)胸腔引流；促進(jìn)腸道和膀胱功能的恢復(fù)；增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓等。

3.8疼痛護(hù)理 全麻開(kāi)胸患者，因切口深，懼怕疼痛不愿深呼吸，長(zhǎng)時(shí)間的淺呼吸可造成痰液瘀積，阻塞氣道，甚至導(dǎo)致肺不張，低氧血癥等并發(fā)癥，術(shù)后當(dāng)天，疼痛最劇烈，以后逐漸減輕，應(yīng)給患者提供安靜舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，減輕疼痛，觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)程度及持續(xù)時(shí)間，教會(huì)患者分散注意力的方法如自我放松術(shù)、聽(tīng)音樂(lè)、體位變換等，疼痛劇烈時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。

3.9術(shù)后心理護(hù)理 術(shù)后多巡視病房，加強(qiáng)護(hù)患溝通，安慰和鼓勵(lì)患者，讓患者了解如翻身、咳痰、早期活動(dòng)等對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性，使其積極配合治療和護(hù)理。

3.10術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 吻合口瘺是食管癌根治術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡主要原因之一，通常發(fā)生于術(shù)后7～14 d，患者表現(xiàn)為呼吸困難，胸腔積液，患側(cè)呼吸音低和高熱等全身中毒癥狀，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，術(shù)后應(yīng)注意糾正貧血，加強(qiáng)胃管護(hù)理，保證胃管通暢。一旦發(fā)生吻合口瘺，患者應(yīng)禁食水、行胸腔閉式引流，抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持療法，嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療，吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。

4 結(jié)果

120例患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，均能順利進(jìn)食。

5 體會(huì)

通過(guò)對(duì)120例患者施行食管癌根治術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，深切地體會(huì)到充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，細(xì)致周密的術(shù)后護(hù)理可以減少患者痛苦和不適，糾正疾病本身、麻醉及手術(shù)損傷導(dǎo)致的生理紊亂，盡快恢復(fù)患者正常生理功能，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 龔富山.外科護(hù)理學(xué).西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005.

[3] 孫玉鶚.胸外科手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.