《血證論》“失血家”證治初探

李艷彥,梁 琦

(山西中醫學院基礎醫學院,太原 030024)

唐宗海(公元1851～1908年)，字容川，四川彭縣人。其精研前賢診治血證的學術經驗，結合自身的臨床實踐，總結血證的診治規律而著成《血證論》，成為開創性論治血證的大家。唐容川在《血證論》中指出：“又予是書為血癥說法，與雜癥不同。泥此書以治雜癥固謬，若執雜癥以攻此書，尤謬。[1]”書中對汗、吐、下、和諸法進行闡述，在論及具體病證治療時，其針對“失血家”的治法方藥別具特點。如其所言：“汗、吐、攻、和為治雜病四大法，而失血之證，則有宜不宜”[2]。所論“失血家”之證治，具有重要的臨床參考意義。

《血證論》中多處提及“失血家”。由于“失血家”屬已失血或易失血之體，不僅陰血不足，且往往并見氣與津液的病變或臟腑功能異常，而出現水腫、胸脅逆滿、咳喘、嘔噦、呃逆等。如《血證論》中所記載：“失血家往往水腫”[3]，“又有胃中痰氣動膈，證見胸脅逆滿，咳喘噦呃者[4]，也有“失血家氣喘咳逆者”[5]，且易感受外邪而發病。唐容川在治療“失血家”所見諸多病證時，活用補血之法、善行和解之治、慎用攻邪之品的特點，對后世醫家多有啟迪。

1 活用補血之法

唐容川在診治“失血家”所患各種病證時，時時注重其失血之體，不忘施用養血之法。如對于“失血家”血虛后氣熱蒸水而為汗者，在治以白虎湯清氣分熱的同時，加入當歸、蒲黃、蟬蛻等養血之品。若“失血家”因瘀血、食積所致但頭汗出者，則在養血基礎上加活血行氣之品，用玉燭散加枳殼、厚樸。若“失血家”睡中盜汗者，治以當歸六黃湯，或地骨皮散加棗仁、知母、茯苓、五味子、黃芪、黃柏以養血清熱。若屬陰陽兩虛之自汗盜汗者，則治以歸脾湯加麥冬、五味子，或以當歸六黃湯加附子陰陽雙補。若“失血家”大汗亡陽者，因已有陰血不足，無以守護陽氣而致陽無所附，需用大劑參附湯回陽，繼用獨參湯養之。總之，對于“失血家”汗出異常，唐容川時時注意養血，與雜病汗證之治法有所不同。

在治療“失血家”見痞滿之證時，亦照顧到失血之體。如唐容川指出，心下為陽明之部分，是“水火血氣，上下往來之都會也”[6]。如果火不降、氣不布，則水血互結于心下而成痞滿之證。“失血家”之痞滿，多由于陰血不足、火浮于上，與水不能相交而成。若屬火氣不降，治以瀉心湯加生附子開其痞結；若屬“膀胱水中之陽，逆于心下，不得外出者”[6]，用小柴胡湯轉其樞機；若屬水火交結于胸中或心下者，可據其具體見證選用小陷胸湯或大陷胸湯治療。若單是水氣結聚用二陳湯、枳術丸治療。其在上述方藥基礎上，酌加當歸、地黃、川芎、赤芍、丹皮等品，以照顧失血之體。

在治療“失血家”而見驚悸證時，亦時刻注意兼顧其血虛。如治療“失血家”之心悸證，多用養榮湯和歸脾湯，重在養血止悸。對于“失血家”之心悸屬痰火擾心者，用金箔鎮心丸治療。“失血家”見驚證，或因陽明火盛而致，或因虛而致者，在論治時亦重視養血。

唐容川在運用養血補血法時，很注重五臟之間氣血陰陽的關系，并提出一系列補益五臟以治“失血家”的方法。如出血因于肺時必治肺，血已止，先要補肺，治以滋補肺陰之法；或溫補肺陽，以甘溫除熱法祛邪熱以止血。心血不足且火旺者，治以啟腎之水，上交心火之法；心經火虛，不能生血之血虛者，治以以陽生陰、和暢榮血之法，補心化血以奉周身。脾氣虛不能攝血之出血者，治以以陽生陰、以氣統血之法。由于肝為藏血之臟，故其補血以補肝為要，并論述了治療肝血虛的方藥。腎中天癸之水不足之血虛，則滋天癸之水以生血；對于陽明、沖任之血不足，治以補益生血之源等。

唐容川在論及補法之時，特別指出失血家有“火未發”和“火已發”之別。“火未發”時用補法以補中，但用于無外邪、無瘀血之時，否則邪氣不去而用補法，是關門逐賊；瘀血未除而用補法，是助賊為殃。若“火已發”時，因寒涼可傷氣、溫補易傷陰，故兩法均不可用，提出用甘寒之品“滋其陰而養其陽，血或歸其位耳”[1]。故其強調運用補血法，要據證適時使用。

2 善行和解之治

唐容川指出和法“為血證之第一良法”[7]，善用和解之法治療“失血家”之表里、營衛、臟腑、氣血、陰陽不和等證。如其在“吐血篇”中，對和法的具體應用有詳細說明。失血之后，雖變證較多，見癥繁雜，然病機雷同。唐容川善用小柴胡湯和解疏導，使邪祛正復疾愈[8]。如榮衛不和之寒熱似瘧者，其用和法治療，方用小柴胡湯、逍遙散。如血證兼有表證者則和其肺氣，用香蘇飲、麻黃芍藥人參湯加減；血證兼有里證者當和其肝氣、調其中氣，用逍遙散、龍膽瀉肝湯之類加減[9]；如治療陽氣內郁之汗證，若見“但頭汗出，身不得汗者”，以小柴胡湯和解開郁。可見，唐容川治療血證以和法貫穿于其中，為治血證之總則。

唐容川在《血證論》中針對外感證，提出非“失血家”可遵張仲景法用麻桂劑等發汗解表，但“失血家”外感證治法則大不相同。“失血家”因其陰血已被耗傷，不可再用發散之法而重傷其液，其多用和法散邪，擬小柴胡湯加減治療。認為此方可通利三焦、治肺調肝、調和榮衛，是“失血家”患外感最適宜之方。

唐容川還對吐血之人患外感、外感暑濕兼咳血的治法進行了細致分析。如“失血家”外感咳嗽者，在治療氣分證的同時“必以兼顧血分為宜”[10]，治以小柴胡湯加紫蘇、荊芥、當歸、白芍、丹皮、杏仁以和表清里。若咳嗽較輕兼少血者，則用止嗽散輕調。“失血家”外感寒熱之證，方亦用小柴胡湯加荊芥、防風、紫蘇、杏仁、薄荷、前胡、葛根等治療。對“失血家”外感喘息之證，其閉郁為陰血不足，陽來乘陰多見，治法與傷寒開閉解郁不同，用小柴胡湯加杏仁通腠理和榮衛，使氣達于外而不壅于內則喘息可止。

3 慎用祛邪之品

血和水同屬陰液，唐容川對血與水的關系論述頗詳。指出血為陰，水亦為陰，二者密切相關：“病血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”[11]，血病、水病常相互累及，而致水血同病。失血家傷血過多可致水虛，如“吐血”篇中有“邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無有不虛者矣”[12]。“陰陽水火氣血論”中明確提出“血虛即是水虛”[13]，故“失血家”之治療，不僅要養血補血，還要注意保存或不傷陰液，在使用汗法、下法、溫法時，尤其要格外謹慎。

3.1 不可輕用發散之法

唐容川遵循張仲景“衄家忌汗”之說，特別指出吐血之人津血已傷，若患外感要忌過汗傷津。同時，由于吐血者氣已上逆，失于斂降，汗之則恐血隨氣上而加重病情或使病情復發。故治其外感時應斂降與發汗并施，且發汗不可太過。如“失血家”確為外感，因邪氣閉束而致喘息，必治以解表之法者，亦不可用麻桂之品發汗傷陰或升發動血，可用香蘇飲，加杏仁、枯芩、甘草或千金麥門冬湯，“借麻黃以解外，而兼用清里之藥，不致過汗亡陰，乃為調劑得宜”[14]。

唐容川還論述了外感溫暑濕熱之人兼有咳血之證的治法。由于其證不似傷寒從表而入，是從口鼻而入于脈絡腸胃膜原之間，若治以發汗解表之法必加重病勢，宜用人參瀉肺湯等清里之法，里清則表自和。

3.2 不可多用剛燥之品

“失血家”陰血大虛，不宜再用剛燥之品傷其陰液。唐容川在痰飲病的治療中指出，非“失血家”病痰飲屬陽虛水泛，振寒作喘，可用真武湯加細辛、干姜、五味子溫陽化氣；若水氣凌心、虛陽上浮，可用苓桂術甘湯加細辛、五味子溫寒利水。但是“失血家”之痰飲治法與之不同，其由于陰虛而陽亢，上述剛燥之品會重傷陰血，故提出若是腎陽不足、不能化氣，治宜“溫而不烈”之腎氣丸以陰中求陽，并將此方作為治療腎陽虛浮之失血虛癆的適宜方劑。強調腎陰虛不可使用此方，否則“陰未生而陽愈亢”[15]。若腎中陰虛，水火上升，凝滯為痰，可用張仲景豬苓湯，并提出地黃湯加麥冬、五味子、旋覆花、阿膠、杏仁、蛤蚧、牛膝，是仿豬苓湯之意，以滋補真陰。且失血后，肝經風火盛，易激動水飲，上沖犯肺，致“咳逆倚息，不得臥者”，此時不可用小青龍湯、真武湯等傷陰助火，宜用葶藶大棗瀉肺湯降瀉肺中之水氣。唐容川多用二陳湯加蘇子、柴胡、白芥子、黃芩、石膏、杏仁、荊芥、薄荷、枇杷葉等，在治飲的同時兼去風火。

若外感風寒日久咳喘失血者，又與新病外感咳血不同，唐容川認為其咳嗽氣逆可引動諸經之火，刑及肺金，損傷脈絡之血，為外風寒、內動火，治宜“清火疏寒，面面俱到”[16]。若寒中包火者，宜用小柴胡湯加減以清郁火。火中伏寒者，宜用千金麥門冬湯以搜陳寒，或用細辛代麻黃，再加黑姜、五味子。因血證多忌剛燥，宜合枯芩、寸冬、玉竹、瓜霜等清熱養陰之品柔之，并提出此證若治不得法易致癆瘵之病。

3.3 不可徑用逐下之法

唐容川指出，雜病瘀血化水成腫脹者，此證為實，用治水之法為主兼理其血，治以舟車丸及消水圣愈湯等。若是“失血家”之腫脹與雜證不同，不可徑用攻逐水飲之劑。“失血家”見心煩者，往往為心失血養所致。即便證屬虛中夾實，也不可用汗吐之法再傷其陰，攻下之法更要慎用，治療時必須兼顧其虛。但“失血家”亦有使用攻下法者，其證治如唐容川所言：“血證火氣太盛者最恐亡陰，下之正是救陰，攻之不啻補之矣。[17]”如果正虛較甚，則不可攻

邪，宜“只可緩緩調停，純用清潤降利，以不違下之意，斯得法矣”[17]。

但有時據證可用降氣之法，如“失血家”氣已上逆，不可再行升提，要用降氣之法。如非“失血家”痰居胃脘之上可據證而吐之，但對“失血家”氣已上逆“最忌動氣”。若再行涌吐之法，可致氣上不止而加重病情，故“失血家”嚴禁吐法，而宜用降肺氣、順胃氣、納腎氣之法以降逆上之氣，氣降則血降。即便是失血已愈，亦要格外注意不可輕用吐法而使病情復發，故言“降氣止吐便是治血之法”[17]。

總之，“失血家”由于其陰血大虛，在治法與方藥運用上，首先要注意養血補血，其次多用和解之法，同時慎用祛邪之品。由于水與血之關系密切，治療“失血家”不可重傷陰液。《血證論》中多處提到“失血家”，“又其所忌，醫者辨之”[18]，指出“總在分別陰陽，審癥處方，斯無差忒”[1]，其論示世人以治血繩墨，值得深入學習。

[1] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：16.

[2] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：14.

[3] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：3.

[4] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：42.

[5] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：44.

[6] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：117.

[7] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：15.

[8] 喬連厚，張劍宇，劉冬巖．《血證論》和法淺析[J].山西中醫，1992，8(6)：13-14.

[9] 肖華云，郭玉蘭，李萍．《血證論·用藥宜忌論》淺談[J]．河南中醫藥學刊，1997，12(2)：16-17.

[10] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：138.

[11] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：130.

[12] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：18.

[13] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：4.

[15] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：43.

[16] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：39.

[17] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：15.

[18] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學技術出版社，1996：102.