章永紅治療婦科惡性腫瘤經(jīng)驗(yàn)探微?

彭海燕，夏寧俊，章永紅

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046; 2.江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,南京 210029; 3.丹陽(yáng)中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇 丹陽(yáng) 212300)

宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌是最常見的三大婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率日益升高，嚴(yán)重威脅女性人群的健康與生命[1]。中醫(yī)藥作為輔助治療措施之一，在增強(qiáng)西醫(yī)治療效果、減輕其毒副反應(yīng)、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及改善患者生活質(zhì)量等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。章永紅教授系江蘇省名中醫(yī)，臨證40余載，對(duì)婦科惡性腫瘤的診治頗有體會(huì)，特將其治療婦科腫瘤經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾胃虧虛，沖任受損

腫瘤的發(fā)生是長(zhǎng)期慢性的過程，有學(xué)者提出惡性腫瘤是一種“全身屬虛，局部屬實(shí)”的疾病，得到廣泛認(rèn)可。經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。古人又有“正氣虛則成巖”，“正氣不足而后邪氣踞之”之說，皆說明正氣不足、體能下降是癌癥發(fā)生的始動(dòng)因素。婦科惡性腫瘤屬于中醫(yī)“帶下”、“崩漏”、“癥瘕”、“積聚”等范疇，五臟之虛傷及沖任二脈而發(fā)本病。正如《諸病源候論》所說：“帶下病者，有勞傷血?dú)猓瑩p傷沖脈任脈，致令其血與穢液相兼帶而下也”，“崩中之病，是傷沖任之脈，沖任氣虛，不能統(tǒng)制經(jīng)血，故忽然崩下”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，營(yíng)養(yǎng)著五臟六腑，故脾胃之氣是最主要的正氣，脾胃健運(yùn)、正氣強(qiáng)盛則體健無疾，反之則百病由生，故章永紅認(rèn)為脾胃虧虛、沖任受損是本病的始發(fā)病機(jī)，且貫穿于疾病始終[2]。患者常見全身乏力、納食欠佳、食后腹脹、便溏泄瀉等脾氣虧虛之癥，尤可見于手術(shù)或化療后胃腸道功能受損者，亦可見面色萎黃、四肢瓜甲唇色淡白無華、心悸眩暈等血虛癥狀，陰道出血日久或化療后骨髓抑制患者更易出現(xiàn)。

1.2 水濕內(nèi)阻，或兼寒熱

在脾胃虧虛的基礎(chǔ)上，易產(chǎn)生其他病理產(chǎn)物的異常堆積，日久不去，聚于婦科生殖器官乃成癌腫。故《外臺(tái)秘要》謂：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚。”章永紅認(rèn)為主要有水濕、氣滯、痰瘀幾種標(biāo)實(shí)因素，并指出婦科腫瘤作為下焦疾病，水濕之邪為首要病理因素。脾為運(yùn)化水液的重要器官，罹患癌病脾胃受損，水濕內(nèi)生，濕毒相合，留滯下焦，日積月累，影響氣機(jī)；氣血阻滯，復(fù)傷脾胃，更助濕成，互為因果。濕性重濁，其性趨下，易襲陰位，可見帶下清稀、全身畏寒、舌淡苔白膩、脈濡滑等濕從寒化之象，或見帶下色黃惡臭、局部灼熱疼痛、午后身熱、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等濕從熱化之癥，后者在臨床更為常見，類似于婦科惡性腫瘤伴局部感染者。

1.3 氣機(jī)阻滯，痰瘀毒成

章永紅告誡，重視水濕之毒，亦不能忽視氣滯、血瘀、痰結(jié)等其他病理過程。脾胃不健，氣虛力弱，或因濕邪阻滯，氣機(jī)不暢，常見情志抑郁、胸悶不舒、乳房脹痛等肝氣郁滯之癥。氣郁日久亦能加重腫瘤的發(fā)展，正如陳實(shí)功所云：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積慮在心，所慮不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞阻，積聚成核。”氣機(jī)內(nèi)結(jié)，血行不暢，津化不盡，又易產(chǎn)生瘀血、痰結(jié)等病理產(chǎn)物，痰瘀膠結(jié)可成癌腫。如《醫(yī)學(xué)入門》中記載：“氣痞能作塊成聚，塊乃痰與食積死血有形之物也，積聚癥瘕也。”章永紅認(rèn)為痰瘀中必定含有癌毒的成分，瘀、痰、毒的相互膠結(jié)是癌癥發(fā)生的顯著病理特征[3]。瘀血聚結(jié)，阻于下焦，則見局部腫塊，固定不移，堅(jiān)硬如石之癥；瘀血阻絡(luò)，血不循脈，沖任失調(diào)，則見陰道流血，色暗有塊，常見婦科惡性腫瘤并發(fā)陰道不規(guī)則流血者。怪病多痰，難病多痰，痰隨氣流動(dòng)，無處不達(dá)，與惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相似。正如朱丹溪所云：“凡人身上、中、下有塊者多是痰。”

1.4 肝腎虧虛，陰損陽(yáng)衰

婦科惡性腫瘤患者中又常可出現(xiàn)陰陽(yáng)虧虛之癥，本病好發(fā)于絕經(jīng)前后，“年四十而陰氣自半”，此時(shí)七七之年，天癸漸竭，陰陽(yáng)失調(diào)，陰虛陽(yáng)亢；脾胃氣血虧虛日久，氣虛及陰，血虛及陰；肝氣郁滯，久而化熱，耗氣傷陰；放療為火熱之邪，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，耗傷陰血，上述病因病機(jī)皆可使患者出現(xiàn)潮熱盜汗、五心煩熱、形體消瘦、舌紅苔少有裂紋、脈細(xì)數(shù)等腎陰虧虛癥狀。若患者先天腎精虧虛，平素營(yíng)養(yǎng)較差，腎氣不充，癌毒再傷腎之陽(yáng)氣；終末期患者氣虛及陽(yáng)，腎陽(yáng)虧竭，則可見四肢不溫、腰膝酸軟、舌淡苔白滑、脈沉細(xì)無力等陽(yáng)虛癥狀。中醫(yī)認(rèn)為腎能生髓，骨髓是“髓”的一種，腎陽(yáng)充足，骨髓旺盛，反之骨髓衰竭，血液成分下降，故部分化療后出現(xiàn)的骨髓抑制辨證可屬腎陽(yáng)虧虛。

總之，本病的病位在胞宮、卵巢，屬?zèng)_任二脈所主，主要涉及肝脾腎三臟，主要病機(jī)為脾胃虧虛，沖任受損為其本，水濕、氣滯、血瘀、痰飲等病邪聚于局部為其標(biāo)，或伴有肝脾腎之陰陽(yáng)虧虛，是一類由虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜、虛實(shí)轉(zhuǎn)化的疾病。

2 治則治法

“凡治婦人，必先明沖任之脈”，故多從肝脾腎三臟著手。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“堅(jiān)者消之，結(jié)者散之，留者攻之，損者益之”之大法，章永紅提出治療時(shí)應(yīng)首先健運(yùn)脾胃、調(diào)補(bǔ)沖任，在此基礎(chǔ)上審證求因，分而采用利濕、祛瘀、化痰、解毒以祛其邪，適時(shí)滋肝腎陰，補(bǔ)肝腎陽(yáng)以固本。章永紅強(qiáng)調(diào)健運(yùn)脾胃，保護(hù)胃氣應(yīng)是任何一種治法的前提。

2.1 健運(yùn)脾胃，調(diào)補(bǔ)沖任

脾胃盛衰不僅關(guān)系到婦科腫瘤的發(fā)生，而且與疾病的轉(zhuǎn)歸及對(duì)治療的反應(yīng)都有明顯的相關(guān)性，脾胃充盛，納谷馨香，化物有源，精微得運(yùn)，正氣來復(fù)，沖任調(diào)和，方能克邪。章永紅特別強(qiáng)調(diào)健脾益氣的重要性，認(rèn)為是最關(guān)鍵的治法，即使患者無明顯氣虛癥狀也應(yīng)常規(guī)運(yùn)用。選用清代汪昂《醫(yī)方集解》之六君子湯加減，常用藥物有黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、淮山藥、茯苓、炙甘草、靈芝、黃精等。他運(yùn)用補(bǔ)氣藥物時(shí)劑量較大，常以20～30 g起用，對(duì)于改善患者全身情況、增進(jìn)患者食欲確有益處。遇氣虛之象較重者，黃芪最大劑量可用至100 g，同時(shí)伍用陳皮、枳殼、枳實(shí)等行氣藥物，以防補(bǔ)益藥物味甘壅中。胃氣不振、食欲欠佳者，加焦山楂、炒麥芽、炒谷芽消食助運(yùn)，增進(jìn)食欲；血虛較著、面色無華、爪甲色白者，加炒白芍、當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血和血；氣虛不攝、陰道流血、色淡紅者，加大黃芪用量以補(bǔ)氣攝血，再加仙鶴草、白及、血余炭收斂止血。

2.2 利濕化濁，辨清寒熱

水濕之邪既為體內(nèi)病理產(chǎn)物又為致病原因，水濕內(nèi)生，聚于下焦，產(chǎn)生帶下、腹水等婦科惡性腫瘤之常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步加重病情。章永紅強(qiáng)調(diào)在治標(biāo)時(shí)應(yīng)首先處理水濕之邪，采用利濕祛濁之大法，能一定程度緩解癥狀，控制腫瘤發(fā)展，具體則需辨清寒熱、分而治之。帶下黃濁有惡臭、全身熱象之濕熱者，采用清熱利濕、解毒化濁法，投以龍膽瀉肝湯加白英、墓頭回、土茯苓等。并強(qiáng)調(diào)清熱利濕藥物性寒味苦，易傷脾胃，不宜多用久用，以免徒傷胃氣，加重病情。毒熱內(nèi)盛、身熱較甚者，加金銀花、半枝蓮、蒲公英清熱利濕、解毒消癰；濕邪較重、帶下量多者，加蒼術(shù)、黑芥穗、椿根皮祛濕化濁、收澀止帶。若患者素體寒盛，濕與寒結(jié)，見帶下清稀，伴全身寒象，則取溫陽(yáng)化濕、散寒化濁法，施以苓桂術(shù)甘湯加車前子、澤瀉、炮附子、烏藥等。腹腔轉(zhuǎn)移、濕毒聚腹、腹脹膨隆者，加豬苓、澤瀉、大腹皮利水消腫、祛除濕毒；內(nèi)寒顯著、四肢不溫、全身畏寒者，加大炮附子、桂枝用量。

2.3 疏肝理氣，化痰瘀毒

婦科惡性腫瘤患者在得知病情時(shí)往往難以接受，情志不舒，精神緊張，氣機(jī)阻滯，易致濕、氣、瘀、痰互結(jié)少腹，致沖任失調(diào)，而成癥積，又能進(jìn)一步損傷脾胃，不利于治療。章永紅臨證時(shí)多采用藥物治療加心理疏導(dǎo)來治療肝郁患者，常以疏肝名方柴胡疏肝散加減，首推方中香附，贊其理氣效果佳、范圍廣，能散多臟之郁，又善治婦人帶下月經(jīng)之患，實(shí)乃“氣病之總司，女科之主帥”也。但同時(shí)告誡此藥雖解郁散氣效果佳，但其“辛味甚烈，香氣頗濃”，易耗氣傷津，待患者氣郁之癥稍有緩解，便可易為綠梅花、香櫞皮、佛手片等平和不燥之品，以圖長(zhǎng)期緩治，祛邪不傷正。氣滯少腹、腹脹痛者，加川楝子、延胡索、水紅花子行氣活血、化瘀止痛；肝郁日久，化火傷陰、口苦口干者，加丹皮、梔子、生地清瀉肝熱、滋養(yǎng)肝陰。

關(guān)于血瘀、痰結(jié)的治療，章永紅認(rèn)為有別于其他疾病，婦科腫瘤患者之痰瘀含有癌毒，且其性偏于下焦。章永紅常投以性味偏下之味，常用化瘀毒藥物有莪術(shù)、三棱、桃仁、澤蘭、姜黃等，其中尤好用莪術(shù)，張錫純謂之：“若與參、術(shù)、芪并用，大能開胃進(jìn)食，調(diào)和氣血。”現(xiàn)代藥理研究業(yè)已證實(shí)，莪術(shù)中含有多種抗癌成分，可以從不同機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用[4]。因婦科惡性腫瘤患者常有陰道出血癥狀，吾師強(qiáng)調(diào)在使用化瘀藥物時(shí)，需注意祛瘀而防出血，選其二三味足矣，瘀血阻絡(luò)之陰道出血者，則用三七、蒲黃、茜草等化瘀止血藥物。化痰毒常選用半夏、天南星、山慈菇、昆布、海藻等化痰軟堅(jiān)藥物，其中部分藥物有一定毒性，使用時(shí)注意中病即止，不可過用。病邪頑固，久治不效，體質(zhì)尚盛者，章永紅常以全蝎、蜈蚣、九香蟲、僵蠶、穿山甲等蟲蟻搜剔，力起沉疴，但運(yùn)用時(shí)要特別注意顧護(hù)正氣，并注意毒副反應(yīng)，使之攻邪而不傷正[5]。

2.4 滋補(bǔ)肝腎，溫補(bǔ)脾腎

章永紅就臟腑而論，脾胃二臟是后天之源，是治療的基本著手點(diǎn)，但婦科惡性腫瘤為沖任之疾，關(guān)乎肝腎，常見陰虛陽(yáng)虧癥狀，故補(bǔ)益肝腎、滋陰溫陽(yáng)、調(diào)和沖任亦為治療要點(diǎn)。

“肝體陰而用陽(yáng)”。腎陰為諸陰之本，故滋陰常從滋補(bǔ)肝腎入手，基本用方為六味地黃丸，可再加枸杞子、旱蓮草、女貞子、冬蟲夏草等屬肝腎經(jīng)之品，使治療更有針對(duì)性。陰虛火旺、骨蒸潮熱者加黃柏、鱉甲、龜板滋陰潛陽(yáng)，退熱除蒸；陰虛腸燥、大便秘結(jié)者加火麻仁、郁李仁、檳榔潤(rùn)腸通便，行氣導(dǎo)滯；陰虛盜汗者加麻黃根、浮小麥、碧桃干收斂止汗。腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”，故溫陽(yáng)多從溫補(bǔ)脾腎著手，常以桂附地黃丸加減。章永紅認(rèn)為桂附之輩，雖為溫陽(yáng)佳品，但其辛香燥烈，臨床不可多用久用，以免再傷腎陰，或加用補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、續(xù)斷等溫?zé)岵辉镏丁Ｆ⒛I陽(yáng)虛、五更腎瀉者加四神丸溫腎暖脾，澀腸止瀉；腎陽(yáng)虧竭、水濕內(nèi)盛者加真武湯溫陽(yáng)利水。

3 典型病例

患者趙某，女性，72歲，因“陰道不規(guī)則出血伴下腹部疼痛3月余”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)宮腔鏡取病理確診為子宮內(nèi)膜癌，2011年6月15日于南京某醫(yī)院行全子宮切除術(shù)。術(shù)后病理示低分化腺癌，侵及子宮漿膜層，淋巴結(jié)8/11轉(zhuǎn)移。術(shù)后1個(gè)月予以紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合順鉑化療1周期。化療后患者出現(xiàn)III度骨髓抑制，食欲明顯下降，伴有明顯乏力感。后患者及其家屬拒絕進(jìn)一步化療，8月3日慕名前來求診于章永紅。癥見患者神清，精神差，全身乏力，時(shí)有下腹部疼痛感，隱痛為主，陰道時(shí)有漿液性分泌物排出，量少，食欲差，小便可，大便偏稀，夜寐可，舌黯紅苔膩，脈弱澀。患者為老年女性，腎氣虧損，脾胃虧虛，傷及沖任，復(fù)因手術(shù)化療脾胃更傷，氣血內(nèi)虛，痰瘀濕內(nèi)生，聚于下焦胞宮。辨證屬脾胃虛弱、肝腎不足、水濕痰瘀內(nèi)阻，治以健運(yùn)脾胃、滋補(bǔ)肝腎、利濕化痰、祛瘀解毒。處方：黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、薏苡仁、白英、土茯苓各30 g，黃精、淮山藥各20 g，茯苓、法半夏各15 g，蒼術(shù)、陳皮、香附、綠梅花、香櫞皮、莪術(shù)、補(bǔ)骨脂、杜仲、女貞子、旱蓮草、焦山楂、炒谷芽、炒麥芽各10 g。服藥30劑患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后患者癥情平穩(wěn)，多次復(fù)診，均為原方加減，隨訪8個(gè)月患者病情穩(wěn)定，無明顯進(jìn)展。

[1] 周岱翰. 中醫(yī)腫瘤學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2011:338,361.

[2] 章永紅,葉麗紅,彭海燕,等. 論癌癥治療的三大原則[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011, 27(01):4-6.

[3] 章永紅,葉麗紅,彭海燕,等. 論癌癥從虛毒治療[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(06):408-411.

[4] 黃臣虎,陸茵,孫志廣,等. 莪術(shù)抗癌作用機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 中草藥,2010,41(10):1745-1747.

[5] 章永紅,章迅,葉麗紅,等. 論癌癥以毒攻毒治法[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(02):105-108.