產后盆底功能重建的研究進展

蔡雪娟

廣西壯族自治區來賓市興賓區八一醫院，廣西 來賓 546102

產后盆底重建即通過物理方法，采取主動、被動收縮、對盆底肌進行刺激、提高逼尿肌穩定性以及改善盆底功能的方法，對盆底功能障礙性疾病比如產后尿失禁進行治療的過程［1］，產后應選擇合理的時機以及方法，及時開展恢復盆底功能訓練的活動。

1 重視分娩過程中對會陰損傷進行修復

陰道分娩時產道損傷通常都以會陰Ⅰ度以及Ⅱ度裂傷為主，第一次陰道分娩后產婦會陰完整率往往都較低即只有6%［2］。很多人認為裂傷很容易縫合，因此忽視對其進行的修復手術。但在此需要注意的是，就算分娩非常順利、非常成功，作為醫務人員都一定要盡早做出評估并及時排除包括肛門括約肌損傷在內的更深損傷［3］。

熟練合理的手術修復以及精準的縫合技術、病情告知、產后鎮痛等方法均為產后盆底功能重建的前提。其中在盆底支持結構中肛門括約肌占據著關鍵位置，既要有效避免Ⅲ度會陰裂傷，又要有阻止肛門括約肌損傷出現的合理的治療方法［4］。因此首先要把握最佳手術時機，馬上或在分娩數小時內對肛門括約肌進行Ⅰ期修復，這項工作應由專業的產科醫師開展［5］。若無法實現，則應先給予止血以及鎮痛處理，然后再在24 h中開展延遲修復手術，與此同時還要注意做好包括緩瀉劑以及抗生素的使用、產后隨訪和排便控制訓練在內的后續治療工作。

2 對產后盆底肌肉功能進行及時評估

對產后盆底肌肉進行的檢查和評估一般都在產后6周開展，主要內容有病史調查、婦科檢查以及對盆底肌肉功能進行的評估［6］。①病史主要針對一些高危因素比如糖尿病、慢性便秘以及慢性咳嗽等疾病。②婦科檢查包括會陰處是否存在傷口及其愈合情況，陰道口閉合以及會陰體彈性情況，當屏氣最大并且向下施加壓力時會陰面下移的程度及其與坐骨結節平面之間的關系以及會陰骶神經分布范圍內的痛溫覺;子宮所在處以及復舊情況［7］。③對盆底肌肉功能進行的評估。主要有兩個方面即盆底肌力以及陰道收縮壓。其中盆底肌力針對肌肉收縮持續時間、強度、快速收縮次數、收縮對稱性以及疲勞度、重復收縮能力進行評估［8］。直腸檢查主要針對休息和自主收縮時肛門括約肌是否存在損傷進行評估，陰道收縮壓即陰道淺深肌層肌力的綜合水平。

3 產后盆底重建的主要方法

3.1 產后盆底肌肉鍛煉 產后盆底肌肉鍛煉是為了增強盆底肌肉收縮力、避免以及治療盆底功能障礙性疾病，提高性生活質量，確保產后盆底功能盡快得到恢復。Kegel(美國婦產科醫生)于1940年創建了一種產后盆底重建的方法叫做盆底肌肉鍛煉法即Kegel法，該種方法主要針對產后婦女陰道松弛、直腸、子宮以及膀胱脫垂等相關問題［9］，該方法指導病人對肛門和陰道進行收縮，每次持續3s然后放松，持續時間為15～30min，1個療程4～6周。有學者把87例盆腔器官脫垂和尿失禁病人隨機分成兩組，開展持續2個月的盆底肌訓練，觀察組開展了尿流阻斷實驗，結果顯示排尿評分得到很大改善。另外有學者為證明產后壓力性尿失禁運用盆底肌訓練進行治療的效果，選擇滿足條件的704例產婦，對盆底肌訓練以及給予安慰劑且不開展非手術方法做比較后發現，盆底肌訓練依舊是產后壓力性尿失禁保守的首選治療方法［10］。另有一項針對首胎妊娠中期婦女的研究顯示，相比于對照組，觀察組到妊娠36周時尿失禁發病率為32%，而對照組則高達48%，這就意味著盆底肌肉鍛煉對妊娠期以及產后盆底肌肉康復具有積極的預防作用，且其預防作用可以一直持續到產后1年［11］。此外，有學者也做了相關研究，結果顯示盆底肌肉鍛煉可以于產后12個月內避免以及治療尿失禁，不過長期影響還有待開展深入研究［12］。盆底肌鍛煉有利也有弊，其優勢主要是與體位、時間以及地點無關，其劣勢主要是動作太過單調，沒有固定練習模式，因此練習過程太過枯燥以至不能堅持到底，最終難以取得最佳效果。所以作為醫務人員，務必要給予一定的指導，并囑咐家屬給予積極的鼓勵以及督促。

3.2 盆底肌肉電刺激 將電刺激治療方法運用到盆底肌肉萎縮和損傷的時間較早，電刺激可以增強神經肌肉興奮度，喚醒一些由于受到壓力而功能暫時喪失的神經細胞，加快其功能恢復。位于陰道中的電極可以傳遞出強度不一的電流，對盆底肌肉以及神經進行刺激，提高盆底肌肉收縮能力以及彈性，與此同時還對膀胱興奮具有反射性抑制作用，經由神經回路不斷提高括約肌收縮力，改善控尿功能進而實現產后盆底功能重建以及治療尿失禁的目的［13］。現今，臨床常見電極包括肛門以及陰道探頭、皮膚表面電極、可植入線性以及袖狀電極等。據相關報道可知［14］，使用電刺激對產后壓力性尿失禁進行治療后其癥狀緩解率大約是35%～60%。挪威某項研究選擇107例初產婦并將全部產婦隨機分為2組，在其產后9周給予電刺激以及盆底肌訓練，等到產后10個月后顯示觀察組盆腔器官脫垂發生率為2%，對照組盆腔器官脫垂發生率為19%，即兩組相比差異具有統計學意義。另有研究對電刺激長期治療效果進行觀察，結果顯示電刺激治療后的9個月～3年內，有效率為56%～91%，大約30%病人可以實現正常控尿，尤其對年輕女性尿失禁病人效果更佳。目前，在我國電刺激治療方法還在起步階段，再加之不管是電刺激設備，還是刺激參數以及療程選擇等都沒有統一標準，有待不斷研發。

3.3 盆底生物反饋治療 生物反饋治療利用生物反饋治療儀，把儀器探頭放到陰道亦或是直腸中，以觀察盆底肌肉電信號運行狀態，然后再通過模擬聲音以及視覺信號向病人反饋信息，使病人以這些信號為依據開展訓練，以便自行對盆底肌收縮以及舒張進行控制，另一方面還可幫助患者利用反饋信息探索合理的鍛煉方法［15］。其不僅具有較強的針對性，而且沒有藥物副作用、沒有痛苦和損傷且簡單易學，現今已在臨床上得到廣泛應用。生物反饋方法主要有A3和場景反射、膀胱生物以及肌肉生物反饋，其最終是為了幫助病人在缺乏生物反饋設備的情況下也可以開展盆底肌肉訓練，當取得理想效果后，即可行行為治療，也就是盆底肌肉訓練，據大部分文獻報道生物反饋治療具有高達70% ～80%的有效率［16］。有學者選取390例尿失禁病人并給予生物反饋治療，結果顯示總有效率為95%，通過3個月～7年的隨訪后發現其有效率依舊為71%［17］。有學者對生物反饋以及電刺激進行結合，通過這種方法對觀察組51例病人進行治療，而對照組56例不給予此種治療。從產后第8周起給予治療，結果顯示觀察組19%患者痊愈，對照組痊愈患者只有2%［18］。另外，有學者認真觀察了產前生物反饋的效果，認為產前給予生物反饋治療以及盆底肌肉鍛煉無法在短時間內 (通常為3個月)降低產后尿失禁發生率，而產后給予該種方法進行治療則可以降低產后尿失禁發生率，增強盆底肌收縮力［19］。

總之，妊娠以及分娩對盆底支持結構以及神經具有極大的損傷，屬于女性盆底功能障礙高危因素，而產后盆底重建作為一種康復方法，不僅沒有損傷、而且安全有效方便，不過需要注意的是一定要選擇最佳時機和合理的方法［20］。

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