次級評估在急診創傷中的應用

胡紫艷 杜傳樂

（中國醫科大學附屬第一醫院急診科，遼寧 沈陽 110001）

次級評估在急診創傷中的應用

胡紫艷 杜傳樂

（中國醫科大學附屬第一醫院急診科，遼寧 沈陽 110001）

文章介紹次級評估在急診創傷中的應用。

次級評估；創傷；急診；應用

隨著城市化進程，交通工具及建筑工業的迅速發展，各類交通傷、墜落傷、擠壓傷逐年上升，導致創傷發生率、致殘率及死亡率增多。急診醫護人員在處理多發傷時需要在2～5 min內立即進行初級評估。次級評估對疾病的轉歸和發展起著十分重要的作用，與患者的愈后情況密切相關。次級評估包括完整病史、全身檢查以及所有生命體征的再次評估。現介紹如下。

1 頭部檢傷形態、大小、眼球位置及對光反射狀態

1.1 意識 觀察患者的意識狀態，A：清醒；V：對語言指令有反應；P：對疼痛刺激有反應；U：無反應。顱腦損傷的患者需要早期診斷，否則患者會有生命危險，而且預后極差。將患者頭偏向一側，監測患者的生命體征，保證呼吸、循環穩定，預防低血壓和低氧血癥加重顱腦損傷。監測患者的神經功能采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS法）；13～15分為輕度顱腦損傷；9～12分為中度顱腦損傷；≤8分為重度顱腦損傷。

1.2 頭外部 觀察并檢查頭部有無出血、血腫、撕裂傷、挫傷、骨折等，操作中防止嘔吐物誤入氣管引起窒息。

2 頸部、脊柱及肢體的檢傷

2.1 頸部 創傷患者伴意識不清的約10%有頸椎損傷，均應固定頸椎，上頸托進行保護。保持頸部及脊柱固定中立位，無屈曲、旋轉、伸展等活動。翻動肢體時尤其注意，保持頭、頸、軀干在同一水平線上。觀察有無頸強直，頸后部壓痛，同時準備牽引物品，必要時進行顱骨牽引。頸部皮下氣腫提示氣道破裂或氣胸，應立即處理。脊髓損傷易被椎體損傷遮蓋，應注意局部是否有觸痛、脊柱畸形及后側“臺階樣”損傷。

2.2 肢體 如有活動性出血時直接加壓止血，避免使用止血帶。因離體組織在室溫下6 h即可缺血壞死，所以應盡早將斷離肢體用無菌敷料或無菌紗布包裹裝入無菌塑料袋中，周圍置冰塊低溫保存，冷藏時應防止冰水侵入斷離創面或血管腔內，且忌將斷離肢體浸泡在任何液體中。經處理后的斷離肢體可使用時限可至傷后18～20 h。如有開放性骨折應制動，及時、正確地處理傷口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉化為閉合性骨折。

3 胸部檢傷

胸部損傷患者的病死率占創傷病死率的1/4。其中心臟和大血管破裂可在短時間內因大量出血而導致休克，造成傷員迅速死亡。胸部損傷的死因還包括呼吸窘迫、心包填塞或誤吸。在次級評估中呼吸窘迫常見于連枷胸、張力性氣胸、血胸、肺挫裂傷、開放性氣胸、心包填塞等。

3.1 連枷胸 常見臨床表現為反常呼吸，易并發血胸、氣胸、皮下氣腫。如為張力性氣胸，患側胸內壓升高引起縱隔移位，產生呼吸和循環功能的嚴重障礙，表現為極度呼吸困難及低氧血癥。

3.2 血胸 常見于胸部穿透傷。小量血胸（出血量＜500 mL且無進行性出血），患者無明顯癥狀和體征，可暫時觀察。如果出血較多（出血量＞1 000 mL）容易發生低血容量性休克，應先迅速補充血容量， 患側肺受壓易導致呼吸窘迫綜合征，應行胸腔穿刺術或胸腔閉式引流術，以及早清除胸膜腔積血。如果為進行性血胸，應及早剖胸探查止血，做好術前準備。自體血液回輸技術適用于傷后＜8 h的血胸。

3.3 肺挫裂傷 其是嚴重的肺實質損傷，癥狀出現較晚，病程可延及傷后24 h，多合并肋骨骨折。其臨床表現為呼吸困難、咯血、呼吸音減弱或消失等。應給予心電、血壓、血氧監測，隨時觀察病情變化，動態監測血氣分析，積極氧療。

3.4 開放性氣胸 首要措施是立即變開放性氣胸為閉合性氣胸。選用不透氣敷料如多層凡士林紗布在傷員深吸氣末覆蓋創口，并包扎固定牢靠，避免漏氣。切記不可往傷口內填塞衣物，以免引起感染或胸腔內異物殘留。

3.5 心包填塞 其是另一種類型的梗阻性休克，患者突出表現為Beck三聯征（中心靜脈壓升高、心音遙遠、低血壓）；還表現為心率增快、呼吸困難、面色蒼白、頸靜脈怒張等，應在積極抗休克的同時立即進行手術。

4 腹部檢傷

檢查腹部有無疼痛、反跳痛、腹脹、出血、骨盆是否完整。腸鳴音是否正常等。腹部損傷較隱匿，被忽視的腹部損傷是創傷的一個常見的致死原因，而通過次級評估是可以預防的。創傷患者常伴有腹腔內出血，出血量小時腹膜刺激癥狀輕，在初步檢查時易被其他傷勢掩蓋。值得注意的是腹部體征可隨時改變，檢查時最好由同一人觀察操作。

5 重復評估

創傷患者的病情往往是一個動態發展的過程，必須連續監測和重復評估，以避免遺漏和尋找新的發現，同時需要幫助患者在保暖的情況下脫去全身衣物進行仔細檢查。當致命傷害已被控制，其余的問題及不嚴重的傷害可能會變得明顯，堅持早發現、早診斷、早治療。

6 小結

在院內經過多次對多發傷的急救、治療和護理，深刻領悟到次級評估在多發傷急救護理過程中的重要性。次級評估和檢查是創傷患者救治的重要理論依據，同時能提高搶救成功率及降低致殘率，改善患者的生命質量，完善了整個治療護理流程，為患者的生命安全多一重保障。

1672-7185（2014）12-0047-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.018

2014-01-21）

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