香港糖尿病管理課程學習心得

郭乃剛

在江蘇省社區衛生行業協會和江蘇省級機關醫院內分泌科的組織領導下，我們一行于2013-10-21—11-01在香港中文大學威爾斯親王醫院糖尿及內分泌中心接受了糖尿病管理課程培訓。獲益匪淺，現將學習心得匯報如下。

1 糖尿病管理課程培訓內容

在香港中文大學威爾斯親王醫院糖尿及內分泌中心，陳重娥教授、周振中醫生、Rose Ting醫生、美琦醫生為來自江蘇的社區醫生精心設計了培訓課程。課程內容包括：香港中文大學威爾斯親王醫院糖尿及內分泌中心介紹、丘中杰糖尿病檢測中心介紹、香港糖尿病管理整體狀況、糖尿病慢性并發癥篩查及亞洲糖尿病評估計劃(JADE)、糖尿病足診治介紹、妊娠糖尿病診治介紹、糖尿病營養師門診介紹、糖尿病管理的社會支持——香港糖尿病聯會及香港康復會介紹、糖尿病患者在港診治全面觀——威爾斯親王醫院李嘉誠專科診所、社區全科診所及家庭醫學門診、糖尿病私家診所/確進醫療，老年糖尿病患者診治狀況(支援長者離院綜合服務)。

香港中文大學威爾斯親王醫院糖尿及內分泌中心是國際糖尿病聯盟全球8個教育中心之一。糖尿及內分泌中心是在全球著名的內分泌專家、英國皇家學院院士陳重娥教授主導下，為應對糖尿病發病率快速增長、遠期慢性并發癥多、需要長期隨訪及定期監測這些特征成立的。糖尿及內分泌中心由糖尿病專科護理診所和糖尿及內分泌研究中心兩部分組成。以糖尿病專家-?？谱o士為主體進行團隊式管理和結構性護理，通過反復強化的多形式和不同主題的糖尿病教育，進行全面的糖尿病慢性并發癥篩查，通過評估明確糖尿病危險分層，多學科協作進行多靶點綜合干預，可以明顯提高患者的管理達標率，減少嚴重并發癥。

香港中文大學香港糖尿病與肥胖癥研究所丘中杰糖尿病檢測中心是2007年由“丘耀西教育及慈善紀念基金”捐贈香港中文大學成立的，持續給予經濟補貼，給香港市民提供高素質的糖尿病相關檢測和教育活動?；颊叩却龣z測所需的時間比公立醫療機構明顯縮短，且收費較私營機構便宜。其服務范圍包括：糖尿病并發癥檢測、心血管疾病風險評估、糖尿病預測及診斷服務、糖尿病?？谱o士咨詢服務、糖尿病教育、糖尿病看圖對話等。其檢測均是依從國際建議的指引進行，與威爾斯親王醫院糖尿及內分泌中心一樣使用JADE進行全面的糖尿病慢性并發癥篩查，用于指導患者進一步診療。糖尿病看圖對話是將有類似教育需求的糖尿病患者運用一張形象的圖畫進行集體啟發式互助教育。丘中杰糖尿病檢測中心既可以減輕公立醫院進行糖尿病相關檢測的負擔，又可以讓部分經濟條件稍好的患者縮短診療時程，與公立醫療機構可以起互補作用。

香港糖尿病管理概況：無論香港市民在公立醫院還是在私家診所診斷了糖尿病，醫生都會介紹患者先到糖尿病?？谱o理門診進行連續的不同專題的糖尿病教育和見一次營養師。糖尿病?？平逃痔悄虿〕跫壈?、提高班、胰島素注射班、控制不良的肥胖糖尿病患者專題班。鼓勵每一位糖尿病患者都能進行自我血糖監測，并學會簡單的自我調節糖尿病藥物。對于血糖控制不好的患者，根據其個體情況安排其門診看糖尿病?？谱o士或醫生。香港醫院管理局為所有香港人都建立了統一的診治檔案系統，因而患者在醫院?？圃\所、社區全科診所、家庭醫學中心均可以享受到類似的醫療服務。定期安排患者進行糖尿病慢性并發癥篩查。一旦發現患者有糖尿病足，都會安排其見足部治療師。糖尿及內分泌中心與婦產科聯合門診，婦產科每周固定一個上午專診妊娠糖尿病患者，產婦在見過其婦產科醫生后都可見一次糖尿病?？谱o士。對老年糖尿病患者提供支援長者離院綜合服務。鼓勵患者加入香港糖尿病聯會及香港康復會，從而進一步獲得社會資源，參加糖尿病同伴教育計劃及患者自強計劃。

糖尿病慢性并發癥篩查共有以下幾個方面：(1)抽血及小便檢查。常規抽血查血常規、空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、血脂；小便查尿蛋白及細菌培養。部分患者可選查甲狀腺功能及性激素水平、維生素B12水平。(2)心電圖檢查。(3)病史資料及用藥情況、心理評估及男性勃起功能問卷。(4)體格檢查，包括血壓、腰臀圍、體質指數。(5)眼底檢查。(6)足部檢查，下肢動脈多普勒檢查及感覺閾值測定。

JADE是一項以網絡為基礎的疾病管理計劃，旨在讓醫生、護士以及其他醫護人員以綜合、有效的方法管理和治療糖尿病患者。JADE電子門戶提供了一個虛擬平臺，有助于循證臨床方案的實施，并能對資料進行收集、管理和品質保證分析。JADE計劃整合了已確認的風險方程式，據此將患者劃分為不同的風險水平，從而做出分類護理、管理方案、決策支援以及治療目標的建議。

糖尿病足是指與糖尿病下肢遠端神經異常及不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。在發達國家糖尿病患者足潰瘍的發生率是4%～10%。在香港糖尿病患者的管理中非常重視糖尿病足的防治。糖尿病足部診療覆蓋了所有的區域醫院。足診療部對糖尿病患者進行專業的治療，可以顯著提高糖尿病足的有效診治，減少截肢的發生。在學習期間足病診療師示范了糖尿病足診治的全程，講解了有關糖尿病足診治的理論與實踐。

香港大約有15%的孕婦在孕娠期間出現妊娠糖尿病，多發生在24～28周。如有以下高危風險，會盡快安排糖尿病檢測：(1)曾患妊娠糖尿病；(2)尿糖陽性；(3)多囊卵巢綜合征患者；(4)需要使用類固醇；(5)嬰兒發育過大，羊水過多；(6)曾有不明原因的胎死腹中病史。有以下危險因素，于妊娠26～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：(1)直系親屬患有糖尿??；(2)生產年齡≥35歲；(3)以前曾生產4 kg以上胎兒；(4)多胞胎；(5)體質指數≥25 kg/m2或體質量≥80 kg。妊娠糖尿病患者診斷后醫生會給其指導飲食控制。

香港糖尿病患者診斷后都會安排其見營養科醫生。營養師會給患者進行長達2 h的一對一會見。就診時醫生通常先給患者詳細講解糖尿病基礎知識，讓患者正確認識糖尿病，繼而再進行營養學教育。營養師以幻燈片的形式進行教育，講解內容包括：健康飲食金字塔、食物交換份法、烹調注意要點、出外進食如何選擇等。營養師會見結束前，會留有一部分時間讓患者提問，進行個案化的教育。必要時請膳食科就某一熱卡量做一份示范餐，給患者以明確的感觀認識。

香港糖尿病聯會及香港康復會是糖尿病管理的社會支持組織。香港糖尿病聯會是一群熱心的醫護人員、營養師、患者和患者親屬于1996年成立的慈善機構。香港糖尿聯會的目標是：(1)通過教育，提升對糖尿病的認識和關注；(2)為糖尿病患者及其家人提供社交和醫療支援；(3)培訓醫護人員；(4)為糖尿病患者及其家人提供社會的關心和尊重；(5)鼓勵糖尿病研究工作，維持理想的醫療水平。其活動形式多樣，有：提供糖尿病并發癥檢查；進行糖尿病護理教育；組織大型糖尿病患者健體活動(如長跑、健步行)；舉辦相關中心活動(如烹飪班)；辦糖尿病網站及刊物《消渴茶館》《義工報》《糖尿病教育光碟》等。香港康復會的患者自強計劃是通過教育使包括糖尿病在內的慢性病患者學會自我管理疾病。自我管理包括3個方面：疾病控制、生活角色重建及情緒管理。活動方式有：健康生活小組教育、互動式學習、朋輩義工電話跟進等。

香港糖尿病的治療是嚴格按照循證醫學的成果設定規范化治療方案。藥物的選擇以降低糖化血紅蛋白的效果為依據。公立醫療機構實行嚴格的基礎藥物優先選擇。如選擇二、三線藥物治療糖尿病患者，醫生必須在病歷中寫明用藥解釋。胰島素的使用實行嚴格管理，首次使用以中、長效胰島素提供患者基礎胰島素補充。血糖控制不良患者，胰島素的使用根據患者自身生活節奏實行個體化調節。建議患者持續自我監測，將自測點血糖值與糖化血紅蛋白結合來評判病情控制狀況。2～3年一次的慢性并發癥檢查，可以減少并發癥的發生及延緩已有并發癥的病程。

2 糖尿病管理課程學習心得

在香港學習期間，醫護人員均有著優良的職業素養。陳重娥教授貴為英國皇家學院院士，工作繁忙，仍抽出一個中午的時間與我們共進午餐并進行交流，了解我們學習的情況，聽取我們的反饋意見。Rebeca顧問護師管理著多家醫院糖尿科護理工作，接待我們時一絲不茍。糖尿科的醫生、護士等對每一位患者都很認真、耐心，始終面帶笑容。

糖尿病的治療必須是全面達標。血糖、血脂、血壓、體質量等都要有良好控制。因此，治療方案要多靶點設計好，并能持續跟蹤。選擇用藥，要從一線藥物開始有序進行?！吧瞎ぶ挝床　保瑧ㄆ陂_展慢性并發癥篩查，了解病情的長期風險，有效指導后續診療。

健康教育是糖尿病診治過程中重要的一環。糖尿病健康教育可以讓患者能夠清楚地認識自身疾病，從而自覺地配合醫生診治。糖尿病教育應全面進行，并且適時強化。通過學習，患者要能夠進行合理飲食、正確運動、自我監測調節，并能幫助他人。

社區糖尿病患者重在管理。社區慢性病的衛生服務由全科醫生、護士等多人組成的團隊進行有序連續的結構性的管理為最佳模式。糖尿病患者的治療不僅在于良好的血糖控制，更在于其能愉快健康地生活在社會中。因此，健康管理中應更加注意患者并發癥的防治及心理調節、社會適應；并動員社會力量參與、鼓勵患者互助自強。

3 對以后社區糖尿病管理工作的啟發

隨著我國社會主義經濟的高速發展和工業化進程的加速，人類健康面臨的非傳染性疾病的威脅日益加重，糖尿病和隨之而來的合并癥更是危害健康的無情殺手，糖尿病患病率和糖尿病患者數量增長更是令人咋舌。并且大部分患者都沒有能夠得到有效的治療和管理。面對數目龐大的糖尿病人群，著眼基層，進行有效的社區糖尿病管理就顯得非常重要。

鑒于目前大部分社區衛生服務能力有限，在硬件條件好且醫務人員配備相對齊全的社區衛生服務中心選擇性開展全面糖尿病防治管理探討，并逐步積累經驗，繼而大面積覆蓋。根據各地現狀，可先建設一些社區糖尿病防治管理中心。社區糖尿病防治管理中心需要一個由全科醫生、護士、公共衛生服務人員等多人組成的衛生團隊。能進行連續的和結構性的糖尿病預防、診斷治療、并發癥篩查、教育、管理等全方面的服務。既要能有效服務本社區，又要有一定的輻射和示范功能，從而提高當地社區糖尿病防治管理水平。

有效開展社區糖尿病防治管理不僅需要基層社區衛生工作者能踏實勤奮并有建設性地工作，更需要得到衛生管理部門的支持。上級主管部門的政策性支持和持續有力的財資投入，能快速提高基層社區糖尿病防治能力?；鶎由鐓^衛生服務中心因人員素質偏低及衛生信息滯后，需要得到上級醫療機構的連續的業務培訓和指導。