閉合復位經皮微創空心釘內固定治療股骨頸骨折的手術體會

王冬青

（河北省青縣人民醫院骨二科，河北 滄州 062650）

閉合復位經皮微創空心釘內固定治療股骨頸骨折的手術體會

王冬青

（河北省青縣人民醫院骨二科，河北 滄州 062650）

目的 探討閉合復位經皮微創空心釘內固定治療股骨頸骨折的手術操作技巧及療效。方法 自2008年1月至2010年1月采用閉合復位經皮微創空心釘內固定治療股骨頸骨折28例。結果 28例均獲隨訪，隨訪時間12個月～1年6個月，平均16個月，優良率90.6%。結論 閉合復位經皮微創空心釘內固定作為治療股骨頸骨折的一種方法，由于其創傷小、手術時間短、固定牢靠、恢復快等優點，臨床上值得推廣應用。

股骨頸骨折；閉合復位經皮微創；空心釘

股骨頸骨折常發生于老年人，隨著人的壽命延長，其發病率日漸增高。因存在骨折不愈合及股骨頭壞死，療效不一，主要與骨折本身移位、血運破壞和移位程度以及治療方法有關。閉合復位空心加壓螺釘內固定作為治療股骨頸骨折的一種方法，由于其創傷小、費用低廉而得到廣泛應用[1]。我們自2008年1月至2010年1月采用閉合復位經皮微創空心釘內固定治療股骨頸骨折28例。療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男19例，女9例；年齡42～79歲，平均56歲。右側18例，左側10例。致傷原因：跌傷24例，車禍傷4例。Garden分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型11例，Ⅲ型15例。受傷至手術時間3～8 d，平均4.5 d。

1.2 手術方法

入院后行脛骨結節或跟骨牽引。完善術前檢查及準備。患者腰硬聯合麻醉后取仰臥位，健側下肢屈髖屈膝置于托架上并固定，去掉健側手術床板，以利C型臂X線機透視側位，患側臀部墊高，行患肢稍外展、內旋牽引復位后再內旋固定，以達到解剖復位或輕微過度復位。C型臂X線機透視股骨頸正側位證實復位滿意后行內固定。復位成功后消毒鋪巾，保持15°前傾角，自粗隆下1 cm經皮沿股骨頸上緣穿入1枚克氏針，固定骨折斷端，以防止骨折移位。再自粗隆下2～4 cm處倒“品”形穿入3枚導針，使3枚導針分布在股骨頸張力及壓力骨小梁中，穿入導針時注意，第1枚導針經皮達粗隆下骨皮質時，C型臂X線機正位透視，以確定冠狀位進針點，以導針遠端觸及股骨前后側皮質，以確定靠近股骨前側、后側皮質或居中進針點，保持針與股骨干成140°左右的角度，保持15°左右前傾角。C型臂X線機正位透視下沿股骨頸打入導針，使導針尖端距軟骨下5～10 mm，打入導針時可先使針與股骨干成100°左右的角度，以避免導針在骨皮質上打滑，漸漸增大角度，在穿透外側骨皮質前調整好角度，透視正側位，導針位置良好。依次打入第2、3枚導針，撤除固定克氏針，然后沿導針切開皮膚1 cm小口，置入套管保護，測所需螺釘長度，空心鉆鉆開骨皮質，擰入合適3枚空心螺紋釘，螺紋必須超過骨折線，距關節面下約5～10 mm。C型臂X線機透視下內外旋下肢，確定空心釘帽頂于骨皮質上。皮膚傷口各縫合1針。手術時間30～60 min，平均45 min。術中出血少，無需輸血。

1.3 術后處理

一般術后預防感染，穿“丁”字鞋。常規攝X線片證實復位及內固定可靠后，早期行股四頭肌鍛煉，髖膝關節活動，術后24 h可于床上坐起，主動練習下肢肌肉收縮。能耐受傷口疼痛后，1～2周扶拐不負重下地活動，3個月后可逐步扶拐練習行走，6個月后可棄拐完全負重行走。每1～2個月復查X線片，以便早期發現股骨頭缺血壞死和塌陷。

2 結 果

本組28例，均手術順利，骨折達到或接近解剖復位，固定牢靠。術后無1例患者出現切口邊緣皮膚壞死、血腫、傷口感染和下肢深靜脈血栓形成。除2例骨折不愈合，股骨頭壞死，二次手術行髖關節置換，其余全部骨性愈合，平均愈合時間4～6個月。

3 討 論

股骨頸骨折是一種老年人常見骨折，患者平均年齡在60歲以上，傷后臥床不起，較易發生肺炎、褥瘡和靜脈血栓等合并癥，病死率較一般骨折高。手術治療可使患者早期進行功能鍛煉和離床活動，減少并發癥，降低病死率。由于功能解剖上的特點，骨折部位常承受較大的剪應力，影響骨折及骨折復位欠佳后的穩定性，從而影響內固定效果。再由于股骨頭血供的特殊性，骨折后不易愈合和發生股骨頭壞死的可能性較大。因此早期手術，術中解剖復位，理想的內固定，術后早期功能鍛煉是治療股骨頸骨折的要點[2]。空心釘內固定憑借其操作相對簡單、損傷較小、固定牢固、費用較低、臥床時間較短等優勢已成為年輕患者及部分老年患者的首選治療方法[3，4]。雖然股骨頸骨折空心釘內固定技術已相當成熟，但其手術失敗率、后期股骨頭壞死率及骨折不愈合率仍很高。空心加壓螺釘內固定失敗的主要原因為骨折復位不良、內固定技術不當及術后處理不當[5]。筆者認為骨折復位不良、內固定技術不當是手術成敗關鍵，股骨頸骨折空心釘內固定操作看似簡單，但對螺釘的位置要求很嚴格，因此術中經常反復多次打入導針，以達到適宜位置，這就延長了手術時間，增加了C型臂X線機透視時間，并且對股骨頸部骨質造成損傷，加大了內固定松動的可能。筆者采用的閉合復位經皮微創空心釘內固定治療股骨頸骨折手術技術，具有創傷小、手術時間短、固定牢靠、恢復快等優點。注意事項及要點：①術中患者體位利于C型臂X機進行正側位透視，能準確查看骨折復位及導針位置。②術中骨折復位的質量對愈合影響很大，復位后有三種可能性：第一為解剖復位，骨折遠、近端在正側位X線像上均呈完全復位，沒有成角畸形，是理想的復位結果；第二為功能（過度）復位，X線正位像上，遠骨折端略向內側移位，其內側骨皮質托住近骨折端的內側骨皮質，側位像上沒有成角畸形。此種位置能夠接受，若固定牢固對愈合影響不大；第三為復位不足，遠骨折段略向上移位，其內側骨皮質沒有托住近骨折端的內側骨皮質。這種位置不能接受，內固定后易發生失敗，應當予以調整[6]。③先打入1枚克氏針固定骨折斷端。因導針進針方向需嚴格控制，固定過程時間長，期間可能出現骨折移位，而固定克氏針僅要求過骨折斷端即可，減小了術中骨折移位概率。④該手術為經皮打入導針，不能直視股骨皮質，增加了定位進針點的難度，筆者通過C型臂X線機正位透視，以確定冠狀位進針點，以導針遠端觸及股骨前后側皮質，以確定靠近股骨前側、后側皮質或居中進針點。避免了反復打入導針及反復透視，節約手術時間。⑤打入導針時，如直接依患者股骨前傾角及頸干角進針，因頸干角度過大，可能出現導針在骨皮質上打滑，所以可先使針與股骨干成100°左右的角度，進入部分骨質后，漸漸增大角度至140°左右，在穿透外側骨皮質前需調整好角度。⑥打入螺釘后必須透視，不僅看骨折對位情況、螺釘位置，還應看螺釘帽是否頂于骨皮質上，因下肢肢體位置不同，C型臂X線機透視顯示就存在不同，所以要內外旋下肢，從各個角度查看螺釘帽是否頂于骨皮質上。

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[4] 陳志兵,王光林,林佳生,等.空心螺釘與動力髖螺釘加防旋螺釘治療股骨頸骨折療效比較[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(1):26-29.

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R683.42

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1671-8194（2014）18-0239-02