經皮腎鏡取石術后繼發大出血4例報道

楊慶良

（安陽市人民醫院泌尿外科，河南 安陽 455000）

經皮腎鏡取石術后繼發大出血4例報道

楊慶良

（安陽市人民醫院泌尿外科，河南 安陽 455000）

目的 分析經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrlithotomy，PCNL）術后大出血的原因，并探討出血的處理及介入栓塞術止血的效果和相關經驗。方法 回顧性分析該院2008年7月至2011年6月4例PCNL大出血患者的臨床資料，其中男性2例，女性2例，年齡36～57歲，平均43歲。對出血原因，出血的處理及介入栓塞止血治療的效果進行分析和探討。結果 1例為假性動脈瘤形成所致，患者行超選擇腎動脈介入栓塞治療，3例患者采取保守治療。結論 保守治療配合超選擇性腎動脈栓塞治療PCNL術后遲發大出血效果滿意。

經皮腎鏡碎石術；出血；介入栓塞止血

經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrlithotomy，PCNL）手術創傷小、可以經過多個通道或者同一通道多次碎石取石操作、結石取盡率較高，現在已經成為治療直徑≥2.0 cm小腎結石的首選。但是，PCNL術后嚴重的并發癥之一，即遲發性大出血，因為出血快、量大、處理棘手而成為泌尿外科醫師的后顧之憂。我院2008年7月至2011年7月發生4例PCNL術后遲發性大出血。我們對出血的原因、出血處理及介入栓塞止血的效果進行系統的分析和探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

術后并發大出血是指術后需輸全血在400 mL以上者。2例男性，2例女性，年齡33～55歲，平均42歲。B超檢查結果表明：腎內集合系統無或輕度擴張3例，中度擴張1例，腎功能異常1例，術前感染1例，1例曾多次行體外沖擊波碎石術。4例均為術后延遲出血，術后第5天開始出血1例，術后第7天拔除腎造瘺管出血2例，術后第20天出血1例。表現為造瘺管口、尿管有鮮紅血液引出，血紅蛋白進行性降低。

1.2 方法

大出血后均首先臥床休息、擴充血容量、輸血、靜脈輸注立止血、壓迫止血等，癥狀體征不緩解或加重時，緊急介入栓塞治療。1例患者反復出血，多次急診介入栓塞術止血。

2 結 果

本組3例采取保守治療，予絕對臥床休息，靜脈用止血藥物，輸血等治療，出血逐漸緩解。1例反復出血患者經輸血、止血藥物治療無效，行腎動脈造影提示假性動脈瘤，行超選擇腎動脈分支栓塞，明確控制了出血，取得了良好效果，出院后隨訪腎功能無明顯影響。4例患者腎功能情況均恢復良好，

3 討 論

國外有學者報道，PCNL術后遲發性大出血的發生概率約1%～2%[1]；國內有學者[2]使用14～16F的Mini經皮腎通道，使用輸尿管鏡行PCNL術，其術后遲發性大出血的發生率大大降低至0.31%。國外學者應用腎動脈DSA檢測PCNL前后的影像學資料，證實了PCNL術中因腎動脈損傷致假性動脈瘤、腎動靜脈瘺形成或者二者共存、腎動脈撕裂傷等是常見的出血原因[1]。術后遲發性大出血的常用治療方法如下：①保守療法：包括應用止血藥物、輸血，保持尿路通暢，血尿明顯時予以膀胱沖洗，膀胱內凝血塊較多時需在膀胱鏡下將血塊沖洗出來。②重新放置腎造瘺管壓迫止血：腎內比較輕微的出血需要重新放置較粗的腎造瘺管壓迫止血；或者在導絲的引導下，放置剪去頭端的Foley氣囊尿管至腎實質的出血部位，氣囊注水4～8 mL，用微力牽引固定，壓迫止血[3]。如何處理拔去造瘺管后腎造瘺管口出的大量出血：應立即用紗布加壓包扎壓迫造瘺管口及腎周，阻止腎造瘺管內及腎臟周圍繼續出血，嚴密觀察病情變化，保持尿管通暢，血尿明顯時應給予膀胱沖洗。③介入栓塞治療：何永忠等[2]報道了12例PCNL術后遲發性大出血患者的腎動脈造影情況，發現動靜脈瘺5例，假性動脈瘤7例，應用選擇性腎動脈介入栓塞治療成功。我院2例患者為拔除腎造瘺管后出血，由于未行腎動脈造影，未明確出血原因，考慮為腎內出血或皮下肋間血管出血，前者可壓迫造瘺管口及腎周保守治療，后者可采取皮下縫扎或延長切口處理。其中1例重新放腎造瘺管，從而壓迫止血，1例壓迫造瘺管口及腎周并留置尿管及膀胱沖洗，出血均慢慢緩解。1例腎血管造影者，證實腎假性動脈瘤形成，行出血動脈分支栓塞，明確控制了出血。因腎臟假性動脈瘤、腎動靜脈瘺沒有正常的解剖結構，所以耐受壓力的能力差，在各種誘發因素（如咳嗽、用力大便、活動等）的激發下，引起其腔內壓力驟升時，容易發生破裂，導致出血。腔內外壓力達到平衡后，出血自然停止。但是下次又可誘發破裂，以致反復出血。PCNL術后遲發性大出血的癥狀體征明顯，比較容易診斷。因為出血速度快、出血量大，常常有腰部和膀胱區脹痛、尿意頻繁、膀胱內血凝塊填塞尿道導致排尿困難、甚至發生失血性休克。在腎血管介入栓塞治療問世以前，臨床醫師只能采用藥物保守療法，或者在危及生命時，采用腎臟部分或腎切除術以止血，創傷角大、風險很高。腎臟血管栓塞術應用于臨床以來，不僅僅造影明確了PCNL術后大出血的部位和確切原因，還可以同時對出血部位的進行有效的栓塞止血。我們的經驗體會是：如果初次出血量在400 mL以上、保守治療的效果不明顯或者出現反復者，進行腎動脈造影就能發現明顯的異常，積極準備手術后，果斷進行腎血管造影和栓塞止血治療，盡早控制大出血，可以有效的挽救患腎的功能和患者的生命。選擇性腎動脈分支插管，然后注入栓塞制劑，堵塞破損的血管，促進出血部位的血栓形成，損傷的血管內膜也會逐漸修復。所以，止血效果快，并且可靠，持續時間也長。即使第一次栓塞止血失敗，仍可再次重復進行栓塞，如果多次栓塞治療無效時，再考慮腎部分或全腎切除術[4]。盡量選擇性或超選擇性置管至近腎動脈分支出血處進行栓塞治療，可以將因腎動脈分支間無交通支而栓塞后缺血梗死和功能喪失的腎臟組織減少至最少，術后患者不良反應較輕[5]。患者栓塞后3～5 d內可出現腰部疼痛、惡心和發熱，經服用布洛芬緩釋膠囊治療后癥狀消失，未出現腎性高血壓和腎功能損害，與報道的結果相同[6]，證實了選擇性腎動脈分支栓塞療效確切而且安全可靠。

總之，遇到PCNL術后大出血，可先采取保守治療。在保守治療無效時，進行腎動脈造影，找到明確的出血部位后，選擇性腎動脈分支栓塞是目前比較理想的選擇。

[1] Vignali C,Lonzi S,Bargellini I,et al.Vascular injuries after percutaneous renal procedures: treatment by transcatheter embolization[J].Eur Radiol,2004,14(4):723-729.

[2] 何永忠,劉建河,曾國華,等.微創經皮腎鏡取石術后遲發出血原因及介入治療[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(6):371-373.

[3] 黎雄,白志明,劉振湘.經皮腎鏡取石手術與并發癥的防治[J].中國熱帶醫學,2007,7(4):577-578.

[4] Kessaris DN,Bellman GC,Pardalidis NP,et al.Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery[J].J Urol,1995,153(3 Pt 1): 604-608.

[5] Sacha K,Szewczyk W,Bar K.Massive haemorrhage presenting as a complication after percutaneous nephrolithotomy(PCNL)[J].Int Urol Nephrol,1996,28(3): 315-318.

[6] 劉永達,袁堅,李遜,等.微創經皮腎鏡取石術并發嚴重出血的處理[J].中國醫師雜志,2006,8(4): 479-481.

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B

1671-8194（2014）18-0297-02