血透患者留置臨時透析導管的護理

宋潔玲 陳巧瓊

（梧州市紅會醫院腎內科，廣西 梧州 543002）

血透患者留置臨時透析導管的護理

宋潔玲 陳巧瓊

（梧州市紅會醫院腎內科，廣西 梧州 543002）

穩定可靠的血管通路是尿毒癥患者進行血透的基本保證。臨時性中心靜脈插管主要用于各種原因所導致的急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭尚未建立永久性血管通路、腹膜透析、腎移植術后及急性中毒等因病情需要臨時實施血液透析的患者。深靜脈留置雙腔透析導管在多個部位可選擇置管，操作簡單、安全，成功率高，血流量充足，在短期內可重復使用。在臨床上已廣泛應用，但也不可避免的在一些并發癥，因此加強并發癥的防治，以保證透析的順利進行。現將本人在護理工作中遇到的常見的并發癥及護理總結如下。

臨時透析導管；并發癥；護理

1 臨床資料

選取我科2011年6月至2013年6月共進行深靜脈留置臨時透析導管162例，其中頸內靜脈置管68例，鎖骨下靜脈置管52例，股靜脈置管42例，其中男98例，女64例，年齡17～82歲，平均年齡56歲。急性腎功能衰竭27例，慢性腎功能衰竭126例，藥物中毒9例，162例中，發生感染28例、滲血25例，栓塞14例、脫管2例，分別占17.28%、15.4%、8.6%、1.23%。

1.1 置管部位股靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈，一般以右側為主，便于操作。

1.2 方法：應用深圳市益心達醫學新技術有限公司生產的中心靜脈導管，根據患者的血管情況選擇置管部位，取適當的體位，應用利多卡因在局麻下，采用Seldinger置管術置管，縫合皮膚固定導管。使用無菌自粘敷料封閉穿刺傷口。

1.3 留置時間為5～92 d。

1.4 做好術前檢查及心理護理。 檢查患者腎功能、出凝血時間、血紅蛋白測定。置管前首先要與患者及家屬做好溝通，留置臨時透析導管的患者大多數為初次住院未行內瘺手術或內瘺未成熟、藥物中毒而急需進行血透的患者，病情較重且對置管及透析方面知識缺乏了解，患者及家屬均會產生焦慮、緊張甚至恐懼心理，置管前向患者及家屬詳細講解置管的目的、方法、注意事項、及有關血液透析方面的知識，指導患者置管時如何配合，對患者及家屬提出的問題給予耐心的解釋，消除患者緊張、恐懼的心理，取得理解和配合[1]。

2 留置透析導管的注意事項

2.1 導管留置期間，活動幅度不要太大，睡覺盡量采取平臥位或導管對則位，以防導管移位、受壓、折疊[2]。

2.2 深靜脈導管作為專用的透析的通路，不要在導管處采血、輸液，以防交叉感染、和血行感染。

2.3 置管處敷料必須保持清潔干燥，置管次日換藥1次，以后每周換藥2～3次，或單次透析時換藥，一旦發現敷料有污染跡象時，立即更換。

2.4 每次透析前消毒導管口后抽出導管內的封管肝素和可能形成的血凝塊，從靜脈導管端注入抗凝劑，再連接血管通路進行透析。管腔堵塞時不能用力向管腔內推注。

3 常見并發癥及護理

3.1 感染

留置透析導管時間越長，感染的概率越大，預防感染是護理的重點，常見有導管出口處感染、導管相關性菌血癥。導管出口處感染時導管口周圍皮膚紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物，用碘伏由內向外消毒傷口，更換敷料，酌情使用抗生素，患者出現排除其他部位引起的發熱應懷疑導管相關性菌血癥，應立即拔管，剪下管尖行細菌培養及藥敏試驗。細菌主要來自皮膚、接頭，置管及換藥時均嚴格無菌操作，每次進行血液透析時應該注意導管出口與接頭端的消毒，置管處按時換藥，并標記置管和換藥時間，觀察局部有無紅腫、熱、痛，有無分泌物及體溫升高，指導患者盡量采取擦浴，少淋浴，必須淋浴時用保鮮膜或肛袋貼膜密封保護，內衣要保持清潔。

3.2 滲血

穿刺部位滲血常發生于置管當天血透后，主要由于擴皮時皮膚切口過大、患者凝血功能差或可能與封管時肝素溢出量有關，出現滲血時用方紗指壓穿刺部位20～30 min，覆蓋無菌敷料，再用沙袋壓迫12～24 h。如出血較多，可用云南白藥或凝血酶局部包扎。近來我科采用自粘彈力繃帶包扎止血效果優于沙袋壓迫止血。并且擴皮前不作皮膚切口，滲血病例也較前少，置管后指導患者臥床休息2～3 h，減少活動，置管側肢體或頭部活動幅度不要過大，初次透析時采用無肝素透析或低分子肝素鈣透析，透析時間2～3 h，封管液量要準確，觀察傷口有無滲血、滲液，發現異常情況及時報告醫師處理。

3.3 導管栓塞

導管栓塞是留置透析導管較常見的并發癥。置管時間越長，發生栓塞的可能性越大，導致導管栓塞的原因有患者的高凝狀態、管道扭曲、肝素封管液不足。每次透析結束后用10～20 mL鹽水快速沖洗動靜脈管腔內余血，用肝素12500 u（2 mL）+鹽水2 mL，每側按管腔容量加0.1 mL推注，邊推邊夾閉管道，再用無菌肝素帽封管，至下次透析時將保留在管腔的肝素鹽水抽出。一旦發現血栓形成，12 h內采用尿激酶溶栓效果較好，用尿激酶10萬u+生理鹽水3～5 mL，按管腔容量注入管腔，保留30 min再抽出，如一次無效，可反復幾次進行。

3.4 導管脫出

導管脫出易至出血的危險，導管脫出主要由于導管留置時間長縫線斷開脫落，或患者不配合有關，我科凡置管患者均在床尾掛防脫管標志，提示護士交接班時檢查導管固定情況，有無脫管征象。換藥時查看縫線有無斷開或脫落，囑患者翻身時避免牽拉導管，衣服要穿寬松，防止穿脫衣服時誤拉導管[3]。當遇到躁動不配合的患者，在征得家屬同意后予約束帶約束肢體，防止意外拔管，本組發生脫管2例，1例患者上約束帶后家屬擅自放松約束帶致患者自行拔管，引起出血，另一例由于置管時間長，縫線斷開至脫管，發生脫管時立即用壓迫止血法止血，均未造成嚴重后果。一旦發生脫管應用紗布按壓20～30 min至出血停止，我科2例患者脫管均發生在夜間，提示置管患者夜間需加強巡視。有研究顯示，79.41%的非計劃性拔管發生在夜間，這可能與夜間自主神經功能不穩定、夜間巡視不夠有關[4]。

3.5 健康教育

置管后加強對患者的健康宣教，提高患者的自我護理意識，如年老自我護理能力欠佳的患者同時對家屬進行宣教。指導患者預防感染，保持局部皮膚清潔，敷料干燥，敷料潮濕或有污染時及時更換，如出現局部紅、腫、熱痛，體溫升高，及時報告醫師處理。對帶管出院患者，指導其做好導管的自我護理，防止感染和脫管。

4 小 結

深靜脈留置臨時透析導管保留時間長，血流量充足，能滿足患者的透析需要，因此做好透析導管正確維護非常重要，加強無菌觀念、正確封管、妥善固定導管、嚴格交接班，可以減少并發癥發生，延長導管使用時間，減輕患者的痛苦。

[1] 葉朝陽,袁志忠,嵇愛琴,等.永久性與臨時性雙腔臨時導管 在血液透析患者的應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,6(9):516.

[2] 黃蓉芳.血液透析患者留置導管的護理[J].解放軍護理雜志,2009,10(5B):47.

[3] 喻小清.血液透析頸內靜脈長期留置導管的護理[J].全科護理,2012,10(10):2707.

[4] 鄭艷,林郁波,邵文娟,等.普外科患者非計劃性拔管的臨床特征分析與對策[J].護理學報,2011,18(1A):54.

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B

1671-8194（2014）18-0305-02