綜合外科患者壓瘡評分符合率的護理對策

田 丹

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心外科,北京 100050）

綜合外科患者壓瘡評分符合率的護理對策

田 丹

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心外科,北京 100050）

目的經過分析原因及有效培訓，使護士對于患者壓瘡評分符合率差異降低到最小。方法按入院先后順序選取首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心外科2011年～2013年200例住院患者，由病房經驗豐富的皮膚護理小組使用Braden Scale壓瘡危險因素評估量表進行壓瘡評分并將此作為標準分。同時，前100例患者由受培訓前的若干護士再評估，后100例由同一批護士受培訓后再評估。比較培訓前、后評分符合率的差異。結果培訓后的壓瘡評分符合率與培訓之前的相比，有明顯提高（P＜0.05）。結論通過規范化培訓并明確標準化評定界線后，護士對患者壓瘡評分的結果更符合臨床實際，說明培訓有利于提高評分符合率，有利于提升護理質量。

壓瘡評分；braden scale；皮膚護理；圍術期護理

隨著人口老齡化的趨勢,手術患者中的高齡人群比例日益增大,而老年人術后因長期臥床而產生的壓瘡就成為老年患者術后常見并發癥之一。我科老年患者的年齡普遍較高,病種繁多,壓瘡問題一直是護理內容中極為重要的內容,因此圍手術期壓瘡評分就成為我科的護理常規。Braden Scale量表是國內外廣泛使用的壓瘡評估工具,國內外許多學者的研究表明[1-4],Braden量表的特異性和敏感性均較高,可較好地反映患者的實際情況,對建立護理方案和實施臨床護理有很好的指導意義。我科現在統一使用Braden Scale量表進行圍術期壓瘡評分,但發現未經學習和培訓的護士在做評分時往往與臨床實際情況符合率存在較大差異。本實驗連續選取擬行手術的老年患者200例,以本院經驗豐富皮膚護理小組的評分結果作為標準,將同一批護士在培訓前和培訓后進行的評分分別與標準對比,取得培訓前、后的評分符合率并進行比較,借此觀察對護士進行Braden Scale量表規范化培訓是否能改善評分符合率,以進一步探討提高壓瘡護理質量的更有效手段與對策。

1 資料與方法

1.1 研究對象

①患者選擇:2011年～2012年,首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心外科需擇期手術的老年患者200例。入選標準:60歲及以上,可配合查體,可闡述主訴?；颊吣?25例,女75例,年齡60～101歲,平均85.3歲。②研究人員:10名經驗豐富皮膚護理護士,均為女性,年齡32～44歲,平均37.5歲；10名參加研究的護士,均為女性,年齡20～30歲,平均26.8歲。

1.2 方法

①評估工具:選擇Braden Scale量表進行評估[5]。評估內容包括活動、移動能力、摩擦力剪切力,組織營養、感知力、潮濕,大手術、創傷和藥物治療9個條目,根據Braden Scale評分標準:明確了入院患者壓瘡危險因素評分最高分23分,最低為6分。15～18分壓瘡低危, 13～14分壓瘡中危,10～12分壓瘡高危,≤9分即出現壓瘡。②質量控制方法:建立三級質量控制機制。對評分10～12分的患者,要求責任護士24h內報告病區護士長,并進行有效的護理措施,并邀請皮膚護理會診。③評價方法:第一階段:由經驗豐富皮膚護理小組成員和培訓前的護士各10人對100例患者進行壓瘡評分,皮膚護理小組對每一位患者最終評分為小組共同討論確定,計算兩組人員對壓瘡評分差的絕對值。第二階段:由經驗豐富皮膚護理小組成員,一對一地對同一批護士進行Braden Scale的規范化培訓,之后由皮膚護理小組成員和培訓后的護士對另外100例患者進行壓瘡評分,皮膚護理小組對每一位患者最終評分為小組共同討論確定,計算兩組人員對壓瘡評分差的絕對值。

1.3 統計學方法

使用統計學工具SPSS 19.0,檢驗數據成正態分布后,P＜0.05提示有差異,P＜0.01為有顯著差異。

2 結 果

在第一階段100例患者的評估中,皮膚小組成員針與未受培訓護士的Braden Scale量表評分值之差絕對值4分2例；3分3例；2分13例；1分19例,差絕對值平均值為0.58分。第一階段的壓瘡評分達標率82%。經培訓后,即在第二階段,皮膚護理小組和受訓護士再次選取100例患者進行再評估。評分值之差絕對值3分1例；2分4例；1分8例,差絕對值平均值為0.24分。第二階段的壓瘡評分達標率上升至95%。對培訓前后評分值之差絕對值進行非配對T檢驗,結果提示培訓前后有顯著差異P=0.002。提示通過規范化培訓并明確標準化評定界線后,護士對患者壓瘡評分的結果更符合臨床實際,有利于提升護理質量。

3 討 論

3.1 評估結果不符合原因分析

我科為綜合外科,集普外科,泌尿外科,骨科,胸外科,神經外科,介入科,眼科,耳鼻喉科為一體的老年外科,病種復雜,年齡差異大,病情變化快,造成評估時沒有相對固定的參考標準,評估界線難以固定。

其次護士對于Braden Scale評分表內容理解不透徹。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》的考核的內容及要求,重新對壓瘡的定義,分級標準,分期,以及評定壓瘡的工具進行了統一標準。壓瘡評分均采用Braden 評分表,對患者由入院至出院的過程進行動態的評分從而達到有效的護理和干預。由6個被認為是壓瘡發生的最主要的危險因素組成,即從患者的感覺、移動、活動能力和影響皮膚耐受力的3個因素（皮膚潮濕、營養狀況、摩擦和剪切力）6個方面來進行評估[6]。部分護士對解讀的內容不能靈活應用,也是造成評估符合率低的重要原因。

再次,護士分層存在差異,預測能力和評估者本身能力有一定關系。我科輪轉護士較多,水平參差不齊,因而在臨床過程中,對皮膚護理存在的問題,往往出現評估不及時,或評估后未能及時請示上級護士復核,對上級護士來說未能主動分享經驗,出現評分缺陷,護理未能到位。同時對于壓瘡評估理解不足:在之前的護理工作中,我們對于壓瘡內涵存在很多迷茫和缺陷。比如,對于壓瘡評分量表不統一,壓瘡的評分標準不一致,壓瘡分期,分級內容不明確,導致了護理人員對于壓瘡各項指標的機械性認同,重視不夠,以及出現漏報現象,或是茫然上報,管理流程沒有明確細化。在者輪轉護士、新入職護士、低年資護士存在依賴性。陷于簡單的完成作業的思維困境,對于病情觀察只停留在一般現象的表面,只關注一個皮膚部位的護理,忽略了其他部位的觀察,造成不良后果.

最后,書寫護理記錄時對于皮膚問題的描述不準確,容易忽略描述語言。護士進行書寫護理記錄時,不會使用皮膚問題相關術語表達,不習慣用紙質量尺進行測量,描述困難時,沒有及時尋求護士長或是高年資護士及皮膚護理小組成員的幫助,交接班時,接班護士經驗不足,描述不準確從而護理上病情觀察不到位。

3.2 對策

①完善和解讀Braden Scale評分表內容。我科通過參加醫院的統一培訓和科室自我培訓,明確壓瘡分值的界限, 對解讀作進一步完善,提高護士評估準確率。設定根據Braden Scale評分標準:明確了入院患者壓瘡危險因素評分最高分23分。其中摩擦力剪切力一項中沒有滿分,而是選擇了3分分值的“無明顯問題”。明確了壓瘡最低為6分。15～18分壓瘡低危,13～14分壓瘡中危,10～12分壓瘡高危,采取壓瘡高危上報,≤9分出現壓瘡,意味正在護理過程中。②加強培訓正確評估,正確評估患者情況是預防壓瘡關鍵的一步。有針對性的對護士進行分層培訓:針對輪轉護士,我們要進行循環培訓的方式,入科后進行相關理論知識考核,對于Braden Scale評分標準量表解讀加以強化,務必熟悉表格描述內容,并在交班時,日常工作時,利用臨床現成例子,進行現場提問,加以補充和強化。最后,針對所學的內容進行筆試、臨床實踐考核等方式,評價培訓效果[7]。③充分發揮皮膚小組成員職能,對于將要受損皮膚有預見性。醫保外科皮膚小組,成立于建樓2008年,經過護理部-壓瘡質控小組-各科護士長,皮膚小組管理人員,皮膚護理小組的成立定期進行壓瘡知識技能的培訓、考試、實踐練習。皮膚小組的建立,發揮?？谱o士的作用；完善的壓瘡上報、會診、處理制度；定期開展壓瘡發生率、患病率調查；壓瘡預防與治療效果的跟蹤。由于壓瘡危險因素的多因性,患者病情的復雜性和多變性,要進行正確評估,護理人員一定要積累醫學、護理學知識和臨床經驗所以培訓尤顯重要。我院組建的皮膚護理小組充分發揮小組成員功職能.針對每位患者的壓瘡評分進行抽查審核,并針對不符實際情況的病例進行分析,加強培訓,并使培訓效果更有針對性,充分調動學習者的積極性,提高培訓效果和效率。④結合《三級綜合醫院評審標準實施細則》建立完善的壓瘡監控系統。在對于壓瘡監控系統建立；實施壓瘡危險因素評估；高危皮膚及壓瘡上報制度；制定壓瘡預防護理指引；壓瘡會診制度；定期開展壓瘡發生率及患病率調查；定期開展壓瘡預防與護理知識的培訓；收集資料,持續質量改進壓瘡管理等[8]。皮膚護理會診制度的建立是為了提高全院護士的綜合水平,使患者得到更為滿意、全面的護理,申請者:必須由本科具有護師及以上職稱資格的護士提出申請,同時報告本科護士長。會診者:必須由本院具有主管護師及以上職稱資格的?？谱o士完成。⑤明確護理記錄書中描述壓瘡的相關內容。按《護理部規章制度》相關要求填報,壓力傷評估及觀察記錄、皮膚壓瘡護理報告單,進行壓瘡評估量表的再評估。按護理文件書寫要求記錄:住院患者入院時壓瘡評分、目前評分、壓瘡發生部位及嚴重程度分級、大小、顏色、深度、滲出量及性質、氣味、換藥過程,有無存在感染,有無疼痛。防護措施（翻身記錄、床、減壓貼、宣教重點）。學習和觀察所有受壓部分骨隆突處的皮膚狀況,學會如何描述,對已發生壓瘡的患者進行局部皮膚的評估,主要是對局部皮膚的色澤、潮濕度及有無大小便污染、浸潤等方面進行評估。此評估由責任護士或值班護士記錄,責任組長檢查簽字。

本研究表明,通過對分值差異明顯的病例進行分析討論,我院皮膚護理小組充分發揮職能,在臨床規范壓瘡危險因素進行培訓,建立標準化評定界線,并提出改進策略；經過培訓,再次進行對比評估,達標率明顯上升,有利于提升整體護理質量。

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1671-8194（2014）25-0354-02