胎盤植入保守治療的臨床分析

屠京慧，李 瑩

胎盤植入是產科嚴重的危重癥，可引起產后大出血、休克、感染，甚至危及產婦生命。國內文獻報道其發生率為0.23%～0.30%[1]。近年來，由于人工流產次數增加、剖宮產率增高和生育年齡增大等因素，使胎盤植入發生率上升了10倍[2-3]。過去，胎盤植入治療方法通常為子宮切除，伴隨著人們生存質量標準提高及醫學的發展，臨床醫生更加注重保留患者生育功能。本研究對本院26例進行保守治療的胎盤植入患者進行回顧性分析，探討胎盤植入保守治療的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008—2013年本院收治的31例胎盤植入患者，均根據組織病理學檢查結果及臨床檢查結果確診[4]。年齡為24～36歲。初產婦21例，經產婦10例。人工流產史23例，前次剖宮產8例(其中5例有人工流產史)，宮腔手術史3例，否認孕產史及宮腔手術史2例。分娩方式：剖宮產24例(足月18例，早產6例)，足月陰道分娩6例，中期引產1例。5例合并兇險型前置胎盤，經術前評估并與患者及家屬溝通后決定行全子宮切除術；余26例均行保守治療。

1.2 方法 本研究主要對26例保守治療患者的治療方法進行回顧性分析。保守治療方法包括：手術保守治療及藥物保守治療。手術保守治療又分為：切除植入胎盤治療及保留植入胎盤治療。保留植入胎盤的患者均行藥物保守治療，方法為：甲氨蝶呤(MTX)50 mg隔日肌肉注射1次，共3次；1周后口服米非司酮25 mg/次，2次/d，連服3 d后，根據隨訪情況決定用藥時間。定期監測生命體征，特別是體溫、陰道流血量以及是否有組織物排出，每周監測血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、血常規及肝腎功能，定期B超監測殘留胎盤血流及胎盤附著部位子宮肌層厚度。

1.3 保守治療的適應證 (1)生命體征平穩，凝血功能及肝腎功能正常；無感染表現；(2)產婦迫切希望保留生育功能；(3)非穿透性胎盤及完全植入性胎盤；(4)產后能夠定期隨訪及治療。

2 結果

26例患者中，19例行剖宮產術〔7例合并前置胎盤，12例(6例瘢痕子宮，3例初產臀位，2例產程停滯，1例胎兒宮內窘迫)胎盤位置正?！常ㄇ谐踩胩ケP11例，保留植入胎盤8例；7例行陰道分娩，均保留植入胎盤。

2.1 產后出血量 19例剖宮產患者中，除2例合并前置胎盤患者術前診斷胎盤植入外，17例均為剖宮產術中發現胎盤植入。7例合并前置胎盤的剖宮產患者產后出血量為1 200～1 900 ml，平均(1 514.3±177.3)ml；其中3例切除植入胎盤，4例保留植入胎盤。12例胎盤位置正常的剖宮產患者產后出血量為450～1 400 ml，平均(904.2±326.4)ml，其中5例(41.7%)出血量超過1 000 ml；其中8例切除植入胎盤，4例保留植入胎盤。合并前置胎盤的剖宮產患者產后出血量與胎盤位置正常的剖宮產患者比較，差異有統計學意義(t=4.534，P<0.05)。

7例陰道分娩患者均未在分娩前發現胎盤植入，而是產時胎盤未能自然娩出，徒手剝離胎盤時發現胎盤與子宮壁粘連緊密，難以剝離，行彩色多普勒超聲檢查后明確診斷。患者產后出血量為700～1 400 ml，平均為1 142.9 ml。出血量超過1 000 ml者6例，其中4例因產后胎盤未能剝離，出血多，由基層醫院轉入。

2.2 保守治療效果及母嬰結局 26例胎盤植入行保守治療患者均進行產后隨診，保留植入胎盤患者(1例手術保守治療失敗)均給予藥物治療。足月分娩及早產胎兒無一例發生新生兒窒息及死亡，無孕產婦死亡。1例手術保守(保留部分胎盤)治療失敗，二次開腹行全子宮切除術；1例陰道分娩患者發生產后感染，給予抗感染治療后好轉。胎盤組織排出時間：12例患者產后3個月內排出，3例患者產后3個月后排出。

3 討論

3.1 胎盤植入發生原因及危險因素 胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮底蛻膜原發性發育不良或創傷性內膜缺陷導致的一種異常胎盤附著[3]。目前認為胎盤植入的高危因素有：前次剖宮產、前置胎盤、高齡、多產、多次刮宮、子宮內膜炎以及其他子宮手術[5]。本文31例胎盤植入患者中29例有孕產史及宮腔手術史，占93.5%。因此，加強對育齡婦女健康知識的普及，減少人工流產及不必要的宮腔手術，同時產科醫生應嚴格掌握首次剖宮產指征，以降低剖宮產率，從而減少胎盤植入的發生。

3.2 胎盤植入的診斷 胎盤植入產前常無典型的臨床表現，產前診斷較為困難，目前主要依賴于超聲和MRI。超聲診斷有一定的局限性，第一，不能明確胎盤組織入侵子宮肌層的程度；第二，受胎盤附著部位影響較大，如附著部位在子宮后壁或底部，常容易漏診；而MRI用于產前診斷胎盤植入的敏感度僅為38%[4]，因此胎盤植入的產前診斷率不高，大部分是在產時或產后通過臨床及病理檢查明確診斷。病理學檢查是診斷胎盤植入的金標準，但這只能用于產后診斷。目前胎盤植入的診斷主要依靠產時及產后臨床表現：胎盤娩出不完整、胎盤母體面粗糙；胎兒娩出后超過30 min，胎盤無剝離征象，需行徒手剝離，部分徒手剝離困難或發現胎盤與子宮肌層粘連緊密無間隙；胎兒娩出后陰道流血增多或胎盤剝離部位出血或剖宮產術中所見胎盤植入[6]。本院31例胎盤植入患者中，僅7例合并前置胎盤患者在產前診斷，診斷率僅為22.6%。

3.3 胎盤植入的治療 胎盤植入的治療方法包括子宮切除及保守治療。子宮切除手術技術成熟，出血少，但對于年輕患者及有生育要求的患者和家屬難以接受，患者更愿意選擇保守治療，因此保守治療越來越被大家所重視。保守治療分為手術保守治療及藥物保守治療。

3.3.1 正常位置胎盤植入手術保守治療 手術保守治療的選擇根據植入面積大小、深淺及出血情況而定。對于植入表淺、面積相對較小(<5 cm2)，非穿透性胎盤植入，出血不多，可行局部挖除植入組織；當胎盤植入較深、面積較大，強行剝除植入胎盤會導致出血增多，可保留部分植入胎盤于宮腔，宮腔填紗壓迫止血。胎盤植入的危險在于可引起患者急性大量出血，故盡量減少患者出血是手術保守治療的關鍵。減少術中出血的措施包括：(1)加強子宮收縮，如給予強效促宮縮藥物如卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)及卡貝縮宮素注射液(巧特欣)；(2)有效止血，如“8”字縫扎創面，必要時宮腔填塞紗條止血；(3)出血多時，給予輸血、補液治療，同時可行B-Lynch縫合術、雙側子宮動脈結扎術，條件允許也可行介入治療。保留胎盤患者，術后給予藥物保守治療并定期隨診。本組12例胎盤位置正常的胎盤植入患者手術保守治療均取得成功。

3.3.2 合并前置胎盤的胎盤植入手術保守治療 前置胎盤合并胎盤植入是產科少見且嚴重的妊娠期并發癥，可導致妊娠晚期、產時、產后大量出血，甚至危及母兒生命[7]。妊娠晚期前置胎盤易出現自發性出血[8]，而合并胎盤植入時反而不易出血，原因可能為子宮與胎盤結合緊密不易發生錯位有關，因此對于不發生產前出血的中央型前置胎盤應高度警惕合并胎盤植入，產前增加超聲檢查次數，必要時行MRI檢查，以盡早做出診斷。

前置胎盤患者分娩方式為剖宮產，術前應詳細評估患者情況，聯合多科室(麻醉科、輸血科、介入科)共同制定搶救預案，決定手術方式，同時需充分與患者及家屬進行溝通，一旦出血量多，危及生命，應立刻行全子宮切除術。應選擇手術經驗豐富的醫生進行操作，在準備充分(血源充足及子宮動脈栓塞準備[9])的前提下行剖宮產，手術盡可能避開胎盤組織，胎兒娩出后可用止血帶扎住子宮下段后再行胎盤剝離，處理方法同正常位置胎盤植入，切忌粗暴操作。但對于植入位置過低至宮頸口，常止血困難，特別是宮頸膨大者，手術保守治療效果欠佳，主要原因可能由于此處肌層缺失，收縮差，位置低而無法有效地壓迫及縫扎止血。本組有1例此類型患者，術后12 h再次陰道出血增多，伴休克癥狀，二次開腹取出宮腔填紗，見宮頸口胎盤植入處出血洶涌，患者產后出血量近4 000 ml，伴凝血功能障礙，立刻行全子宮切除術。以往有文獻報道，胎盤植入患者術中發現子宮頸部位膨大者更易保守治療失敗[10]。可見，前置胎盤合并胎盤植入患者發生產后出血更兇險，子宮切除率高。

3.3.3 陰道分娩時胎盤植入的處理 胎盤植入不是剖宮產手術指征，如產前可疑胎盤植入但無產科指征，分娩方式仍以陰道分娩為主[11]。陰道分娩時胎盤植入易與胎盤滯留相混淆，兩者治療原則不同，因此早期正確判斷尤為重要，?？筛淖兓颊呓Y局。胎盤不能自行娩出，手取胎盤困難首先考慮胎盤植入可能，立刻復查B超，提示宮腔內殘留胎盤組織，且與肌層分界不清，有侵入性影像學改變時可明確診斷，如診斷模糊，必要時行盆腔MRI檢查。陰道分娩患者保守治療適應證：除發生大量出血或嚴重感染危及患者生命情況，均可行保守治療。出血不多的患者可留置胎盤于宮腔，切忌強行剝離，產后預防感染、促進子宮收縮的同時給予藥物治療；出血洶涌的患者應立刻壓迫止血后行子宮動脈栓塞術以減少出血。病情穩定48 h后可在B超監測下行產后清宮術。

3.3.4 藥物保守治療 胎盤保留于宮腔患者均需藥物治療，缺點為全身不良反應大、療程長。常用藥物包括：(1)MTX，可抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收[12]。通常為靜脈或肌肉注射用藥，也可胎盤局部MTX多點注射。(2)米非司酮，可抑制絨毛增殖，使其變性、壞死，同時還可促進子宮收縮，有利于殘留胎盤排出[13]。(3)其他：5-氟尿嘧啶、依沙吖啶(利凡諾)、中藥等。本組保守治療患者藥物治療方案為MTX聯合米非司酮，胎盤排出時間最長為產后4個月。因此，保留植入胎盤于宮腔的適應證還需要患者能定期隨診，因胎盤保留于宮腔藥物治療還需預防感染、促進子宮收縮。

總之，加強計劃生育宣傳，減少人工流產及無指征剖宮產手術，有利于降低胎盤植入的發生；系統化管理胎盤植入高危人群，提高產前、產時診斷準確率，制定不同類型的胎盤植入個體化治療方案，充分的術前準備，及時正確的產時處理，嚴格的產后隨診等一系列措施的建立，有助于保守治療成功，改善妊娠結局。

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