乳腺癌患者心理韌性的研究進展

張 婷，李惠萍，楊婭娟，蘇 丹，王德斌

乳腺癌已成為全球范圍內女性最常見的惡性腫瘤之一，也是引起女性死亡的重要原因，其診療給患者帶來了一系列的負面影響，他們的心理健康狀況和生活質量水平引起了學者們的廣泛關注[1-2]。以往的研究都將焦點放在乳腺癌這樣一個壓力性事件給患者帶來的消極影響上，然而，隨著人們對積極心理學研究的日益興起，心理韌性(resilience)在近些年來成為廣大學者的研究熱點，它的出現和興起顛覆了人們以往對壓力/逆境的傳統認識，強調以積極的眼光看待逆境中個體的發展[3]。Frigiola等[4]認為心理韌性作為個體積極應對逆境的一種能力，可以提高個體在創傷性環境中的適應能力，減輕焦慮和抑郁情緒，保持相對穩定和健康的生理和心理水平。也有研究結果表明：心理韌性水平較高的患者能夠正確地對待疾病，并且保持良好的身心狀態，生活質量相對于其他患同種疾病的患者較高[5]。因此，關注并研究心理韌性，對于促進乳腺癌患者身心健康，提高其生活質量具有重大的指導意義。有關乳腺癌患者心理韌性的研究日益增多，現將有關此方面的研究綜述如下，以期為臨床心理護理提供參考。

1 心理韌性的概念

由于語言、文化的差異，對于resilience的中文譯法還未統一。在臺灣，有學者稱其為“復原力”；在香港，該詞被稱為“壓彈”；還有學者結合其英文意思將其譯為“韌性”等[6]。于肖楠等[7]認為，從心理學意義上來看，resilience不僅意味著個體能在重大創傷或應激之后恢復最初狀態，在壓力的威脅下能夠頑強持久、堅韌不拔，更強調個體在挫折后的成長和新生，故稱其為“心理韌性”。“韌性”傳達的含義中既包括乳腺癌患者良好的心理伸縮、恢復能力，而且更渲染出一種樂觀、陽光、積極向上的優秀品格，當其運用于心理學領域時，應該加以特指，因此，本文中稱其為“心理韌性”。

有關心理韌性的定義存在爭議，總結各家觀點可將其分為3種類型，即：結果性定義、過程性定義和品質性定義。結果性定義強調從發展結果上定義心理韌性，認為心理韌性是一類現象，指個體面對嚴重威脅時，適應與發展仍然良好；過程性定義則將其看成是一個變化發展過程，認為心理韌性指個體與環境交互作用應對的過程；品質性定義認為心理韌性是個體的一種能力、品質、特征，指個體能承受高水平的破壞性變化，且同時表現出盡可能少的不良行為的能力[8-10]。雖然心理韌性的概念沒有統一的規定，但Gartland等[11]認為，定義心理韌性需要必備兩個要素，即：(1)有逆境或壓力性事件的體驗；(2)最終取得積極的結果。心理韌性定義的多樣化主要是由廣大學者研究角度、側重點的不同導致，這雖然給后續的研究造成不便，不能形成統一的結論，但換一種角度來看，這也擴大了心理韌性的研究視角，促進了百花齊放、百家爭鳴研究局面的形成。為此，根據研究所需在研究中對心理韌性下一個恰當的操作性定義是有必要的。

2 心理韌性的測量工具

關于心理韌性的測量，針對不同的研究目的、研究視角、研究人群形成了多種測量工具，其中，目前國內外最常用的心理韌性測量量表主要為Connor-Davidson心理韌性量表(CD-RISC)[12]、成人心理韌性量表(RSA)[13]以及心理韌性量表(RS)[14]。

2.1 CD-RISC Connor等[12]基于能力或特質說編制出CD-RISC，該量表包括25個條目，涉及個人能力、忍受消極情感、積極接受變化、控制力和精神影響5個維度。采用Likert 5級計分，從0分(很不符合)到4分(很符合),總分0～100分，得分越高，表明心理韌性水平越高，被廣泛用于一般人群和臨床患者。中國學者Yu等[15]對該量表進行本土化研究，得出中文版的CD-RISC，包括堅韌、自強、樂觀3個維度，Cronbach′s α系數為0.89。后來，越來越多的學者在研究中通過探索性因子法發現該量表的因子結構不夠穩定。Campbell-Sills等[16]在研究時發現這一問題后最先對其進行了修訂，得出10個條目簡化版Connor-Davidson(CD-RISC 10)，并對其進行了信效度檢驗，其Cronbach′s α系數為0.85，具備了良好的心理測量特性。

2.2 RSA 原量表由Friborg等[13]于2003年編制,共37個條目，包括個人能力、社會能力、家庭和諧度、個人組織性和社會支持5個維度,采用Likert 5級評分，得分越高表明心理韌性越好，該量表用于臨床和健康心理學，可作為評估個體心理韌性的工具。我國學者彭李等[17]用RSA在陸軍樣本中進行測量并對其進行信效度檢驗，結果顯示，各因子之間相關，各因子分及總分與 CD-RISC各因子分及總分呈正相關，與90項癥狀清單(SCL-90)總分呈負相關，量表總Cronbach′s α系數為0.906。

2.3 RS 此量表由Wagnild等[14]基于結果說在1993年研發出,是目前國外應用最廣泛的心理韌性量表，共25個條目，包含個人能力、對自我和生活的接納2個維度，采用Likert 7級評分，總分25～175分，Cronbach′s α系數為0.91，可用于不同教育和經濟背景下青少年群體及不同年齡段的成人。Lei等[18]對其進行漢化，得出中文版的Cronbach′s α系數為0.94，折半信度為0.92，重測信度為0.82。后來，Wagnild[19]將25個條目的量表發展至14個條目(RS-14)，以減少應答壓力。我國學者Tian等[20]進行研究時發現，中文版的RS-14信效度良好，Cronbach′s α系數為0.93，折半信度為0.82，且其在中國癌癥患者中的篩查低心理韌性患者的最佳臨界值為64分。

由于各個量表的測量各有側重點，因此，根據研究中心理韌性的操作性定義和科研需要，選擇符合要求的測量工具對于研究全局來說相當重要。近些年來，我國的學者們在引進、漢化國外優質量表的同時，結合我國悠久的文化背景、針對我國部分人群的特點研發了一些有價值的心理韌性評估工具，如：消防官兵心理韌性量表[21]、優秀運動員心理韌性量表[22]、農村留守兒童心理韌性問卷[23]等。不過令人遺憾的是目前還沒有針對乳腺癌這類癌癥患者的心理韌性測量工具，已有的研究多根據研究所需采用上述3種量表。

3 乳腺癌患者心理韌性的水平

乳腺癌患者雖然存在著多種不良情緒，如：焦慮、抑郁、多怒、恐懼等，但是在整個疾病的過程中，大多數幸存者適應良好，有的甚至產生了創傷后成長(posttraumatic growth,PTG)[24-25]。Bonanno[26]認為心理韌性是個體經歷創傷后最常見的反應，特別是有著乳腺癌病史的個體。國外有研究對乳腺癌患者的心理困擾狀況進行縱向研究時發現，43%～61%的患者適應良好[27-28]；香港學者Lam等[29]在乳腺癌患者術后5 d、1個月、4個月和8個月對中國患者的抑郁狀況進行追蹤研究，發現適應良好的乳腺癌患者達66%，心理韌性表現良好，且其心理韌性水平在術后1個月之后趨于穩定。而國內學者黃昆等[30]在對133例乳腺癌術后化療的患者進行橫斷面研究時，其結果顯示，患者的心理韌性水平低。這可能是由于橫斷面研究單一的時間點選擇和樣本人群特點的差異等原因導致的。心理韌性的形成、達到穩定水平需要時間，這也說明了乳腺癌患者的心理韌性水平是一個動態變化的過程。在此過程中，特別是在壓力性事件發生的前期，臨床護士需要密切關注患者心理狀態的變化，對其給予適時的引導、干預，提高其心理韌性水平，縮短心理韌性形成或達到穩定狀態的時間，促進其適應良好。

4 乳腺癌患者心理韌性的相關因素

4.1 社會人口學因素和疾病因素 Schrier等[31]對非轉移性乳腺癌患者進行研究時發現，心理韌性可以緩解其纖維肌痛，而且已婚女性的心理韌性得分明顯高于單身女性；Lam等[29]對285例乳腺癌患者進行跟蹤調查時發現，心理韌性的個體在術后之初較少產生心理障礙，且早期良好的手術效果可以預測心理韌性的產生。國內的一項研究顯示，家庭月收入、化療療程、腫瘤分期是乳腺癌化療患者心理韌性水平的預測因子[30]。

4.2 心理因素 den Heijer等[32]對246例有患遺傳性乳腺癌風險的女性進行研究時發現，自尊和自我掌控感可以反映心理韌性，且可以緩沖其壓力性反應；Heitzman等[33]在對735例癌癥患者(包括20%乳腺癌患者)進行研究時得出，自我效能感和心理韌性呈正相關；Smith等[34]對乳腺癌患者研究時引入一項先導者計劃，通過改變患者的自我效能感、應對能力、社會支持、樂觀傾向等來提高其生活質量、心理韌性，最后使患者保持良好的心理狀態。Algoe等[35]經過研究認為積極情緒是轉移性乳腺癌患者的心理韌性中強有力的因素，而社會支持帶來的社會效應在積極情緒的形成中扮演著重要的角色；國內學者黃昆等[36]在研究時發現：乳腺癌術后化療患者的心理韌性水平和焦慮抑郁情緒密切相關，且心理韌性是焦慮抑郁情緒的預測因子。

4.3 其他因素 Kim等[37]在研究中提出社會支持、應對方式等對于乳腺癌患者的心理韌性具有保護作用，促進患者身心健康、適應良好；Kraemer等[38]對139診斷為乳腺癌1年的患者及其伴侶進行縱向調查時發現，雙方的應對方式是預測患者適應變化的重要因素；Scali等[39]對122例乳腺癌患者和116名正常女性進行研究，結果顯示，乳腺癌患者心理韌性自評水平受到當前的焦慮癥和創傷暴露的影響。

研究表明，心理韌性的相關因素較多，抓住其中可干預的“關鍵點”，針對患者的實際狀況，采取科學、可行性強的干預措施是臨床護理工作者們努力的方向。關于干預的“關鍵點”，眾多心理學學者在對心理韌性相關因素進行研究時，對那些適應良好的個體進行深度挖掘，總結出其中的心理韌性保護性因素，所謂保護性因素，是指對心理韌性起積極作用，可以使個體更好地應對壓力和挫折，減少不良發展結果的個人和環境因素[40]。保護性因素的挖掘有效對準了患者心理護理的“靶心”，這點對于廣大臨床護理工作者來說意義非凡，這正是對腫瘤患者實施有針對性的心理干預的重點。

5 乳腺癌患者心理韌性的干預研究

有學者認為心理韌性雖然是一種個人能力，但并不完全是先天形成的，采用適當的干預措施可以提高個體的心理韌性水平[41]。前期進行的實證性研究，最終目的還是將心理韌性加以運用，提高人們的心理韌性水平。目前，對于心理韌性的干預研究主要集中于兒童和青少年人群，對于臨床患者的干預少見。Stress Management and Resilience Training(SMART)計劃先在美國明尼蘇達州羅切斯特的梅奧醫院的醫生中施行，通過對醫生們進行團體干預和個性化指導，提高了他們的心理韌性，改善其焦慮、抑郁和生活質量，從而提高工作效率[42]。后來，該計劃又在梅奧醫院針對乳腺癌患者的粉紅絲帶導師項目中被大力推廣，這一項目有效動員了在梅奧醫院就診的乳腺癌幸存者，通過對幸存者的心理韌性加以干預，再讓他們去干預那些新診斷乳腺癌患者的心理韌性，以自我表露的方式和已掌握的心理干預技巧有效地改變新患者對于乳腺癌的不良認知，使得他們積極地面對突如其來的腫瘤診斷。在這一干預過程中，SMART計劃發揮了重要作用，干預的內容包括：團體干預、針對個人需求的個性化訪談以及定期的電話隨訪[43]。除此之外，韓國學者Cho等[44]采用笑聲療法對乳腺癌患者進行了心理韌性的干預，通過8次的笑聲干預，結果發現干預組患者的生活質量和心理韌性水平顯著高于對照組，由此，笑聲療法對于提高乳腺癌患者的心理韌性有一定的效果。

6 小結

心理韌性是積極心理學的重要組成部分，其出現改變了眾多學者的研究視角，為護理工作者的臨床護理干預提供了一個新的方向。盡管心理韌性在國外的研究已歷時數十年，但是在我國護理學領域中的研究才剛剛起步，筆者通過對國內心理韌性的相關研究進行文獻計量學的分析，發現研究對象偏“年輕化”，主要集中于兒童、青少年、學生群體，而臨床患者，特別是針對腫瘤患者的研究較少；研究方法主要以描述性研究和綜述類的文章為主，質性研究和實驗性研究為數不多；研究工具種類單一，針對性不強。

要開展乳腺癌患者心理韌性的研究首先要解決研究工具的問題，所謂“工欲善其事必先利其器”，護理學者們應該在國內外相關的實證性研究的基礎上，編制出適合我國乳腺癌患者的心理韌性量表，據此開展相關的實證性研究，探明影響因素間的相互作用關系，構建乳腺癌患者心理韌性模型，為后續的干預性研究提供依據，以期為患者注入“正能量”，幫助其形成樂觀的心態，產生積極的情緒，增強自身的抗打擊能力，促進其適應良好，提高生活質量，早日重返社會舞臺。

本課題人員貢獻：張婷負責收集和整理資料、構思課題思路、撰寫文稿；李惠萍負責課題構思和寫作的指導、修稿、資金支持；楊婭娟、蘇丹負責修稿、核查資料；王德斌負責核稿、資金支持。

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文獻來源：中文文獻來自中國知網，英文文獻來自PubMed數據庫、ELSEVIER Science Direct(SDOS)數據庫、EBSCO公司數據庫、Springer Link數據庫、讀秀知識庫、Google學術搜索。入選標準：(1)與課題相關；(2)正規刊物出版；(3)所引文獻為一次文獻；(4)盡量選用近5年的新文獻。