涉水安全與緊急救援
——上岸后的現場急救

馮 庚

1 迅速檢查淹溺者

如果未能實施水中生命支持，淹溺者被救上岸后的當務之急就是對其迅速進行身體情況檢查，以確認其狀態，然后才能根據不同的情況采取相應的急救措施。因此，在未查明淹溺者情況之前不要采取任何搶救措施，以免進行了無用的搶救或錯誤的搶救。其主要檢查內容如下。

1.1 意識檢查 通過觀察并大聲呼喚及拍打淹溺者肩部的方法確認其有無意識喪失，如淹溺者無反應即可認定其已經發生了意識喪失，此時應該就地盡快實施口對口吹氣人工呼吸兩次。為了爭取時間，應在向淹溺者吹氣供氧之后再檢查其呼吸和心搏。

1.2 呼吸心搏檢查 用平掃方法觀察淹溺者胸腹部有無起伏，或用看、聽、感覺的方法檢查，如胸部無起伏，則應斷定其已經喪失呼吸，此時應該立即檢查其有無心搏。淹溺者的呼吸心搏檢查不同于普通情況的呼吸心搏檢查，因有時淹溺者在一定時間內僅僅喪失了呼吸而有心搏存在，這不同于普通情況下可以通過呼吸停止間接提示心搏停止。因此，淹溺者即使停止了呼吸，仍然需要進一步檢查心搏，如頸動脈無搏動則應認定其已經發生了心臟停搏，此時應立即展開心肺復蘇。

1.3 創傷檢查 失足落水、遇到漩渦、跳水(如果頭部先著地可造成顱腦及脊柱損傷等)者及在水情復雜或有很多雜物的水域里淹溺者常有創傷情況，故需要進行創傷檢查。讓淹溺者采取平臥位，通過詢問、觀察及局部按壓、觸摸的手法自上而下地檢查其有無在水中受傷。

2 對意識清醒者的救援

保暖措施：除了炎熱的夏季，在其他季節搶救淹溺者時都應采取保暖措施。脫去淹溺者的濕衣服，擦干身體表面的水，換上干衣服，以減少體表水分蒸發帶走熱量。有條件時可用毛毯等物包裹身體保暖，還可充分按摩四肢，促進血液循環，并可酌情給予熱飲料。千萬不要給淹溺者飲酒，那樣會促進熱量的流失。

進一步檢查淹溺者：詢問其溺水原因、落水后的情況以及有何不適感、有無嗆水及喝水等。同時觀察淹溺者的口唇及面色，測量血壓及心率，檢查有無創傷等。

送淹溺者去醫院：淹溺可以導致很多生理障礙，且多有后續繼發的問題，特別是肺組織的損傷等，故多數淹溺者需要盡早得到醫療救助，但很多人未意識到這一點的重要性。因此，應向群眾宣傳，淹溺者無論當前溺水情況如何，都應去醫院進一步診療，尤其對于高齡、幼兒及發生過嗆水、喝了大量的水、溺水時受傷、有異常癥狀及體征(如嘔吐、面色蒼白、血壓異常、脈搏異常等)者，應及時送醫院進一步診療。未經醫生允許，不能讓淹溺者擅自回家。

3 對意識喪失但有呼吸心搏者的現場急救

淹溺者呈持續意識喪失狀態同時有呼吸心搏的情況稱為昏迷。導致淹溺者昏迷的常見原因是缺氧，少見原因為溺水過程中的顱腦損傷(如淹溺者的頭部受到撞擊等)。此時，除保暖外，應采取的措施主要是供氧，最好使用呼吸機通過面罩高流量供氧。對于呼吸微弱同時有紫紺表現者，實施呼吸支持，如無呼吸機及面罩時可以采取口對口人工呼吸。對呼吸正常的淹溺者，要保持其呼吸道通暢，同時應使其呈穩定側臥位，亦稱復原臥位(recovery position)。該體位是昏迷者應該采取的體位，這樣可以防止其因嘔吐物造成呼吸道堵塞的發生。由于嘔吐是淹溺者最容易出現的癥狀，故采取穩定側臥位非常重要。此外，還要詳細檢查淹溺者以除外顱腦損傷，對不能除外顱腦損傷者，應采取保護脊柱的措施，然后呼叫救護車或迅速送其去醫院，并在途中密切觀察病情。

4 有心搏無呼吸者的現場急救

淹溺者經過一段時間后發生了嚴重的缺氧，首先造成腦皮質功能喪失，發生昏迷，如未能得到氧氣，則會發生呼吸停止，如果缺氧得不到糾正，則將發生心搏停止。因此，有心搏無呼吸的情況是嚴重淹溺的一個階段，這個階段表明淹溺者已經處在死亡的邊緣。一般來說，淹溺3～4 min后被救出者常需要人工呼吸，淹溺5 min后才被救出者多已經發生心搏停止，需要立即實施心肺復蘇。

此時，最重要的就是立即對淹溺者實施呼吸支持，最佳的方法是氣管插管。如果能夠及時地成功插管并使用氣囊人工呼吸，可以起到立竿見影的效果。其他方法有：口對口(或口鼻)人工呼吸、擠胸人工呼吸、掄臂人工呼吸等。其中，口對口人工呼吸效果最好。注意：如果在口對口人工呼吸時感到阻力很大，難以將空氣吹入淹溺者體內，說明其呼吸道不通暢，此時則要采取通暢呼吸道的措施，如清除口中的泥沙及雜草，讓淹溺者采用心肺復蘇體位等，然后再實施吹氣。

5 無心搏者的現場急救

心肺復蘇(略)。

6 在實施心肺復蘇前是否需要為淹溺者控水的爭議

控水也稱為排水，是指在實施心肺復蘇前先要把淹溺者體內的水排出的措施。心肺復蘇前是否先要控水？到目前為止，這個問題在醫學界一直存在爭議。長期以來傳統的教科書、一些科普資料和媒體都在宣傳控水是搶救淹溺者的第一項措施，但這種做法在當前的醫學界受到了越來越多的質疑。2010年國際心肺復蘇和心血管急救指南指出：“沒有證據表明呼吸道的水與其他堵塞物相同，因此不要浪費時間去清除它”[1]。那么,到底需要不需要控水呢？

6.1 如何控水 (1)使淹溺者呈頭低臀高位：迅速抱起淹溺者的腰部，使其背向上、頭下垂，盡快倒出肺、氣管和胃內積水；也可將其腹部置于救援者屈膝的大腿上，使頭部下垂，然后用手平壓其背部，使氣管內及口咽的積水倒出；也可利用小木凳、大石頭、倒置的鐵鍋等物做墊高物。在此期間搶救動作一定要敏捷，切勿因控水過久而影響其他搶救措施。以能倒出口、咽及氣管內的積水為度，如排出的水不多，應立即采取人工呼吸、胸外心臟按壓等急救措施。(2)使用Heimlich腹部沖擊法控水。

6.2 為什么以前的多數文獻主張控水? 既往主張控水的理由是：淹溺者吸入的水阻塞了呼吸道，影響了氣體交換，因此需要先將呼吸道的水排出。消化道的水也應該控出，否則淹溺者胃內大量的水勢必影響靜脈回流，減少回心血量，進而影響心輸出量。

6.3 目前主張不用在心肺復蘇前控水的理由 (1)無水可控：對于干性淹溺來說，淹溺者因聲門閉鎖未吸入水，因此無水可控。對于濕性淹溺來說，從發病率來看絕大多數的淹溺者屬于低滲淹溺(淡水淹溺)，這部分淹溺者即使通過呼吸道吸入了大量水，這些水也已經進入血液循環，同時根據呼吸道體積計算，呼吸道如果灌滿水，充其量僅150 ml，而這點水根本不值得控。2005年國際心肺復蘇和心血管急救指南指出：“進入淹溺者呼吸道的水量通常不是很多，而且少量水也會很快被吸收”，故對于已脫離水體環境的淹溺者來說，呼吸道的水并不是阻礙呼吸道的嚴重因素[2]。在臨床實踐中，平時控出來的水是胃里的水，而胃里的水不需要排出。(2)控水傷害：很多文獻報道，控水時容易引起胃內容物反流和誤吸，反而會堵塞呼吸道，還可以導致肺部感染[3]。(3)尤其不主張用腹部沖擊法控水：2011年國際紅十字會和紅新月會現場急救和復蘇指南[4]指出：“Heimlich腹部沖擊法在排出呼吸道內的固體異物時有確定的療效。然而，在液體導致的窒息時，反復使用上述方法，直到沒有水或是流動的液體從傷病員的嘴里流出時，可能增加患者內臟反常活動或血管反應的可能性”。(4)使復蘇時間推遲：實施控水措施勢必使心肺復蘇的時間延后，進而使淹溺者喪失最佳復蘇時間。這是反對控水者最有分量的理由。心肺復蘇成功的關鍵因素之一就是盡快展開高質量的心臟按壓，建立被動的血液循環，恢復各個重要臟器的供氧，而控水勢必耽誤一定的時間(通常是數分鐘)，使心臟按壓的時間延后，這樣將使原本還有一線希望的淹溺者喪失了生還的可能。

總之，很多醫生認為搶救淹溺者時無需控水。不必嘗試應用各種手法(包括通過體位傾倒呼吸道的水、快速擠壓腹部或Heimlich手法等)去除進入呼吸道的水。但到底哪種觀點更有道理，目前醫學界尚未達成共識，也缺乏大規模臨床試驗的數據支持。本文作者認為：海水淹溺還是需要首先控水的，因大量海水存在于淹溺者的呼吸系統不但不利于復蘇，還會造成肺組織傷害，故應將水排出；而淡水淹溺則無需控水，應該爭分奪秒地展開心肺復蘇。

7 針對淹溺者實施心肺復蘇時的注意事項

盡管對淹溺者的心肺復蘇與普通的心肺復蘇操作內容基本相同，但淹溺者有其特殊性，故在實施心肺復蘇時應該加以注意。

7.1 針對嘔吐 在淹溺者的心肺復蘇過程中，嘔吐是經常發生的現象。文獻報道，在接受按壓加人工呼吸的淹溺者中，嘔吐比例高達86%，即使是僅接受人工呼吸者，也有2/3的淹溺者會發生嘔吐[5]。一方面，嘔吐的出現是心肺復蘇即將成功的標志，另一方面嘔吐可能干擾心肺復蘇的動作，尤其是嘔吐物可以導致誤吸及呼吸道堵塞，進而影響復蘇效果，故需要及時處理。

淹溺者出現嘔吐時的對應措施：(1)迅速將其頭部轉向一側，用手指將嘔吐物摳出。如果懷疑淹溺者可能存在頸椎損傷，則不能僅轉動頭部，而應將頭、頸和軀干做整體側轉，然后再摳出嘔吐物[6]。(2)出現嘔吐往往是心搏恢復的征兆，故救援者此時應檢查和評估淹溺者情況，如心搏恢復，則需要將淹溺者的體位改為穩定側臥位，以防嘔吐物堵塞呼吸道。

7.2 針對可能伴有的創傷 很多情況下淹溺者伴有創傷，尤其是不慎落水以及從高處跳入水中的淹溺者，還有水情復雜水域的淹溺者等有可能遭受創傷。因此，對所有的淹溺者在開始心肺復蘇前應仔細檢查其是否受傷，同時明確其傷害的種類和程度。特別是對有頭頸部創傷、胸腹創傷及脊柱損傷的淹溺者要特別小心，開放呼吸道時不能采用常規的仰頭提頦法，而要采取改良拉頜法。在搬動淹溺者時，必須保持其頭、頸和身體在同一軸面上整體移動，防止頭頸部扭曲，以防病情惡化。

7.3 針對低體溫淹溺

7.3.1 低溫增加了淹溺者生還的希望 低溫對淹溺者有保護作用：低溫下由于淹溺者的基礎代謝慢，氧氣消耗少，腦皮質的缺氧性損傷輕，故在心搏停止后能耐受

更長的時間。因此，對在水溫低的水域發生淹溺心臟停搏者，心肺復蘇的時間應該適當延長，千萬不要輕易放棄搶救。

7.3.2 低溫亦使復蘇難度增加 首先，體溫愈低心室纖顫(室顫)閾愈低，故低體溫者室顫發生率較高。因此，在搶救低體溫淹溺者時，一定要做好電擊除顫的準備。第二，低體溫者電擊除顫的成功率低，文獻報道當體溫低至30 ℃以下時，成功轉復為正常的竇性心律幾乎是不可能的[7]。第三，淹溺者體溫過低導致藥物不能發揮應有作用，由于幾乎所有的藥物治療作用都是通過酶實現的，在低體溫時酶的活性極大降低，故在這種情況下藥物治療幾乎無效。淹溺者中心體溫以30 ℃為臨界點，低于30 ℃時，應該停止靜脈給予復蘇藥物，因為此時心臟對藥物不敏感，并且藥物的代謝能力也降低甚至停止，盲目給藥容易造成蓄積中毒。應該堅持實施心臟按壓及人工呼吸，同時采取升溫措施，緩慢使淹溺者體溫恢復。

7.4 針對室顫者的救援 室顫是心搏驟停的常見類型之一，除顫成功的時機轉瞬即逝，患者能否生存，取決于從室顫發生到進行除顫的時間。盡管多數情況下室顫發生后患者得到除顫治療的時間越早，除顫成功率越高，但對淹溺者發生的室顫的治療不同于心源性心搏驟停，此時不要立即除顫。由于淹溺者的室顫是缺氧導致的，因此在缺氧尚未糾正前實施除顫則不可能產生滿意的療效。對淹溺者復蘇的核心是盡快供氧和建立循環，當循環建立(持續的、高質量的心臟按壓)和充分供氧(氣管插管及氣囊人工呼吸)后，對室顫者方能實施電擊除顫。

1 Markenson D，Ferguson JD，Chameides L，et al.Part 17：first aid：2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid[J].Circulation，2010，122(18 Suppl 3)：S934-S946.

2 American Heart Association.2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation，2005，112(24 Suppl)：Ⅳ1-46，Ⅳ133-135.

3 秦雯.淹溺病人的急診救治[J].北方藥學，2012，9(7)：96.

4 International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies：International first aid and resuscitation guidelines 2011[DB/OL].http://www.ifrc.org/PageFiles/53459/IFRC%20-International%20first%20aid%20and%20resuscitation%20guideline%202011.pdf.

5 Manolios N，Mackie I.Drowning and near-drowning on Australian beaches patrolled by life-savers：a 10-year study，1973-1983[J].Med J Aust，1988，148(4)：165-167，170-171.

6 趙達明，張錦龍.淹溺的心肺復蘇[J].人民軍醫，2008，51(5)：313.

7 張迅英，鐘敬泉.心肺腦復蘇方法——淹溺者心肺復蘇方法(下)[J].中國臨床醫生，2009，37(6)：28.