三焦辨證源流考*

劉寨華,杜 松,李鈺蛟,張華敏△

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700; 2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所,北京 100700)

三焦辨證為清代溫病學家吳鞠通所確立，是溫病辨證方法之一。追其理論淵源可以上溯到《內經》、《難經》。自此以后，歷代醫家每多發揮，對于三焦辨證的認識日趨完善。本文通過對三焦辨證這一重要概念的理論文獻進行歸納整理考證，理其脈絡，溯其源流，為中醫辨證理論和溫病的臨床研究提供文獻學依據。

1 春秋至秦漢時期

三焦辨證理論發源于《內經》、《難經》，但《內經》、《難經》對于三焦的論述多涉及臟腑功能。如《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。[1]”決是疏通之意；瀆，水也，亦指溝渠，意指三焦是水液升降出入的通道。《難經·三十八難》曰：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經屬手少陽，此外腑也，故言腑有六焉。[2]”指出三焦在生理方面為原氣之別使，有主持諸氣的功能。《內經》中亦有關于三焦病證的一些名稱，如“三焦脹”、“三焦病”、“三焦約”、“三焦咳”等，但沒有關于辨證用藥的總結[3]。

漢代對三焦的論述主要見于《中藏經》和張仲景的《傷寒雜病論》。《中藏經》認為三焦為“人之三元之氣”，并命名三焦為“上則曰三管，中則名霍亂，下則曰走哺”[4]，對后世有一定影響，但論述中缺少關于三焦臨床辨證方面的應用。東漢·張仲景的《傷寒雜病論》將三焦辨證貫通于六經辨證之中，在闡述六經辨證體系的過程中，有多處體現三焦辨證分治的論述。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》:“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹滿，小便自利者，下血乃愈。”《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》:“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。[5]”同時，張仲景在臨證中也應用三焦辨證思想，并側重于上、中、下三焦各自病理變化的闡發，作為臨床辨證的依據之一。又將三焦辨證與病邪辨證相結合，論述三焦受邪后所出現的病證。如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》有“熱在上焦者，因咳為肺痿：熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”等說法，系統揭示了熱邪侵犯上、中、下三焦后所見的病證[6]。張仲景明確提出了“上焦得通”、“理中焦”、“利在下焦”的三焦治療思想，其對三焦的認識較《內經》要深刻得多，最早將《內經》三焦理論靈活運用于外感熱病的辨證論治，對后世三焦辨證論治理論體系的形成發展與完善具有啟迪意義。

2 晉隋唐時期

隋·巢元方《諸病源候論》認為，三焦即上焦、中焦、下焦，其病有寒熱虛實之分，蘊含了三焦虛實寒熱的辨證思想。《諸病源候論·三焦病候》論述道：“三焦氣盛為有余，則脹氣滿于皮膚內，輕輕然而不牢，或小便澀，或大便難，是為三焦之實也，則宜瀉之。三焦氣不足，則寒氣客之，病遺尿，或泄利，或胸滿，或食不消，是三焦之氣虛也，則宜補之。[7]”從不同的證候論三焦寒熱不同及虛實不同之病理。

唐·孫思邈則在臨證應用的基礎上進行了總結，對三焦寒熱辨證作了系統的理論論述。孫思邈在《備急干金要方》中明確了三焦的部位，并分別論述了三焦的概念及三焦脹、三焦病等證候表現，提出了三焦寒熱虛實的治法與方劑，體現了三焦辨證的思想。《干金要方·卷第二十·三焦虛實第五》說：“夫上焦如霧……主手少陽心肺之病，若實則上絕于心，若虛則引起于肺也”；“中焦如漚……其氣起于胃中脘……若虛則補于胃，實則瀉于脾，調其中和其源，萬不遺一也”；“下焦如瀆……主肝腎病候也……所以熱則瀉于肝，寒則補于腎也”[8]。

唐·王燾《外臺秘要》已將三焦作為判斷病位、病勢、病程演變規律乃至指導臨證遣方用藥的理論依據，其在“霍亂門”和“消渴門”中亦采用了三焦辨證方法，分別以“嘔吐”、“嘔吐泄瀉”、“泄瀉”三癥作為霍亂病的上、中、下三焦辨證依據，以“口渴多飲”、“饑餓多食”、“小便頻數”三癥作為上、中、下三焦消渴證的定位辨證要點，對于“天行時氣病”也運用了三焦辨證施治思路[9]。

3 宋金元時期

宋代論述三焦理論的著作較多，如陳言的《三因極一病證方論》[10]、張杲的《醫說》、王懷隱的《太平圣惠方》及《圣濟總錄》等，但對于三焦辨證臨床應用的總結則以《圣濟總錄》最為全面。其他醫籍雖有論及，但大都有論無方或有方無論，失于簡略。《圣濟總錄》因其總結三焦辨證之理法方藥較之其他醫籍更為全面，堪稱宋代論述三焦辨證的代表作。《圣濟總錄》以三焦為綱辨治寒熱虛實的思想，為后世三焦辨證理論體系的形成奠定了理論基礎。《圣濟總錄》對三焦的運用不僅包含臟腑三焦，還包括部位三焦和辨證三焦，如論治三焦病中有三焦約、三焦咳、三焦脹、三焦有水氣等皆以三焦為六腑之一而言。而在三焦分證中分上焦虛寒、熱結，中焦虛寒、熱結，下焦虛寒、熱結時則是以三焦為部位三焦而言。至于在其他雜病的辨治過程中，如咳嗽、嘔吐、水腫、霍亂等辨治時則是以三焦作為辨證三焦而用。但是在運用中“以三焦為綱，寒熱虛實為目”則是其共性的基本原則，充分反映了宋代三焦辨證學說的主要特點[11]。

金元醫家在宋代三焦辨證學說的影響下，各陳已見，對三焦辨證的運用各有特色。劉河間突出三焦辨治寒熱中辨治熱病一節，通過上、中、下三焦不同的病理，將熱病病程大體劃分為早、中、晚3期，使醫家對于熱病的證治有了系統的整體上的認識，這一觀點在后世明清醫家的進一步補充和完善下，形成了系統的溫病三焦辨證學說。易水醫家如李東垣、王好古、羅天益等人則在繼承宋代三焦理論的基礎上，又有新的發揮。王好古秉承張元素的臟腑辨證理論并加以發揮，將三焦證治從“臟腑標本寒熱虛實用藥式”的構架模式中分立出來，創造性地采用“三焦寒三焦熱用藥大例”的體例，對三焦證治進行專門闡述。還運用三焦理論進行辨證，如將渴分為“上焦渴、中焦渴、下焦渴”，分別提出了治療方劑[12]。這一三焦分證的觀點極大啟發了后世醫家。吳鞠通在此基礎上加以衍化，從而建立了溫病學三焦辨證的理論體系。羅天益在臨證時則著重于三焦氣機變化的分析，在其《衛生寶鑒》中“邪熱門”及“除寒門”中體現了三焦寒熱辨證的思想，同時在三焦寒熱證治的基礎上突出脾胃學說，使三焦辨證有了新的發展[13]。

4 明清時期

明清時期溫病學派諸位醫家，在宋代三焦寒熱虛實分證的理論基礎上，以劉河間熱病三焦辨治為先導，突出了三焦辨證在熱證辨治過程中的作用，并使之逐漸完善，使溫病學三焦辨證體系漸趨成熟。

清·喻嘉言則將三焦分證運用于溫疫辨治上，他在《尚論·詳論溫疫以破大惑》中說：“溫疫之邪，則直行中道，流布三焦。上焦為清陽，故清邪從之上入：下焦為濁陰，故濁邪從之下入；中焦為陰陽交界，凡清濁之邪必從此區分，甚者三焦相溷。[14]”并指出了溫疫三焦分治的原則：“未病前預飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也。邪既入，則以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。”

清·葉天士在前人研究的基礎上，尤其是在河間熱病三焦分證的啟迪下，根據江南地理氣候結合臨床實踐，對溫病三焦分證作了較為全面的發揮，發展了前人三焦分證理論并提出：“仲景傷寒，先分六經，河間溫熱，須究三焦。”溫病的傳變是由“口鼻均入之邪，先上繼中”。治療上“須辨表里上中下，何者為急施治”，并提出了三焦分證用藥原則：“上焦藥用辛涼，中焦藥用苦寒，下焦藥用咸寒”，“上焦宜通宜降，中焦宜守宜行，下焦宜潛宜固”。創造性地把三焦辨證與衛氣營血辨證有機結合起來，并運用于溫熱病辨治中。如《溫熱論》討論了“氣病有不傳血分，而邪留三焦”的辨治原則與方法[15]。《葉案存真》中指出溫病“不但分三焦，更須明在氣在血”，強調衛氣營血與三焦辨證結合的重要性。

清·吳鞠通取法于河間，提出溫病辨證必究臟腑病位，在繼承《內經》按五臟辨治熱病的基礎上，著《溫病條辨》，提出辨治溫病必以三焦為綱，以三焦概五臟作為證治體系和主線來辨析溫病的病位、病性、病勢，確立治則治法和相應方藥。吳鞠通以三焦辨病變的部位和臟腑，即在上焦屬心肺，在中焦屬脾胃，在下焦屬肝腎。以三焦辨證候性質，在上焦為表熱證或表濕熱證，在中焦為里熱證、里實證或里濕熱證，在下焦為里虛證。總之，吳鞠通所創三焦辨證強調臟腑定位，不但在指導臨床方面，而且在發展辨證論治方面都是很有意義的。三焦辨證的本質主要是臟腑辨證，反映出溫病傳變的動態規律，并體現了治療方面的主要法則。他對溫病的脈、證、治均按三焦詳加辨析，并提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”的著名原則。經過其闡發，從而使河間熱病分證發展成為溫病三焦辨證，成為辨明病情、分析病機、歸納證候、指導治療的一大辨證綱領。在吳鞠通提出溫病三焦辨證理論后，可以認為溫病學的理論體系已趨于完善，也是溫病學走向成熟的表現[16]。

5 近現代

近現代有關著作均以“三焦辨證”作為規范名。

我國最新出版的全國科學技術名詞審定委員會審定公布的《中醫藥學名詞》[17]和普通高等教育中醫藥類國家級規劃教材《中醫診斷學》[18](朱文鋒主編)、《中醫診斷學》[19](王憶勤主編)等以及辭書類著作《辭海》[20]、《中醫大辭典》[21]等均以“三焦辨證”作為規范名。已廣泛應用于中醫藥學文獻標引和檢索的《中國中醫藥學主題詞表》[22]也以“三焦辨證”作為正式主題詞，認為“三焦辨證”屬辨證，以上焦、中焦、下焦為溫病的辨證綱領，對熱病的傳變規律進行辨證的方法之一，說明“三焦辨證”作為中醫辨證的規范名已成為共識。

[1] 黃帝內經素問[M].北京:人民衛生出版社，2005：17.

[2] 難經[M].北京：科學技術文獻出版社，2010:85-86.

[3] 李昆.宋代三焦辨證學說的研究——兼論三焦辨證發展史[D].山東中醫藥大學碩士論文，2004.

[4] 中藏經[M].北京:人民衛生出版社，2007：35-36.

[5] 漢·張仲景.傷寒論[M].北京: 學苑出版社，2007.

[6] 漢·張仲景．金匱要略[M].北京: 人民衛生出版社，2005：43.

[7] 隋·巢元方.諸病源候論[M].北京:人民軍醫出版，2006: 185-186.

[8] 唐·孫思邈.千金方[M].北京:中國中醫藥出版社， 1998.

[9] 張登本.王燾醫學全書·外臺秘要方[M].北京:中國中醫藥出版社， 2006：69-72.

[10] 宋·陳言．三因極一病證方論[M]．北京：人民衛生出版社，2007：143-144.

[11] 宋·趙佶．圣濟總錄[M]．北京：人民衛生出版社，1962：991-994.

[12] 盛增秀．王好古醫學全書·此事難知[M].北京:中國中醫藥出版社， 2004:157.

[13] 許敬生.羅天益醫學全書·衛生寶鑒[M].北京:中國中醫藥出版社， 2006.

[14] 清·喻嘉言．尚論篇[M].張海鵬，陳潤花校注.北京：學苑出版社，2009：36-37.

[15] 清·葉桂.溫熱論[M].北京：人民衛生出版社，2007：25.

[16] 劉寨華，于崢，張華敏.論吳鞠通溫病學術思想[J].中國中醫基礎醫學雜志，2011，17(1)：12-13.

[17] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞[M].北京:科技出版社，2005:82.

[18] 朱文鋒.中醫診斷學[M].北京: 中國中醫藥出版社，2002:216.

[19] 王憶勤. 中醫診斷學[M].北京: 中國中醫藥出版社，2004:192.

[20] 辭海編輯委員會.辭海[M].上海:上海辭書出版社，1999：1431.

[21] 《中醫大辭典》編輯委員會．中醫大辭典[M]．北京：人民衛生出版社，1995:60．

[22] 吳蘭成.中國中醫藥學主題詞表[M].北京:中醫古籍出版社，1996:Ⅱ734.