張景岳治療眩暈臨證經驗研究*

彭 鑫，楊 琳

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.北京中醫藥大學醫療處校醫室，北京 100029)

張景岳(公元 1562～1639 年)，名介賓，字會卿，號景岳，別號通一子，明末會籍(今浙江紹興)人，著有《景岳全書》，詳論內科雜病，堪稱集張氏學術思想及臨床經驗之大成，系統而全面地反映了張氏的各科學術思想，對后世影響很大。

眩暈是患者對于空間關系的定向感覺或平衡感覺障礙。現代醫學認為，眩暈多由耳源性、眼源性、腦源性病變和全身性疾病所致，但由于西醫治療效果不佳，多轉為中醫論治。本文將張景岳對眩暈的認識和治療特點做一探討分析。

1 張景岳對眩暈病機的認識

1．1 無虛不作眩

歷代醫家對眩暈各有闡發。《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關系密切。《靈樞·衛氣》提出：“上虛則眩”，《靈樞·口問》說“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴”，《靈樞·海論》認為“腦為髓海”，而“髓海不足則腦轉耳鳴”。漢·張仲景認為，痰飲是眩暈發病的原因之一，為后世“無痰不作眩”之說奠定了理論基礎，并用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療眩暈。宋代以后，進一步豐富了對眩暈的認識。嚴用和《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致。[1]”第一次提出外感六淫和七情內傷致眩說，補前人之未備。劉河間主風火并提出:“風木旺必是金衰不能制木,而木復生火。風火皆屬陽,多為兼化。陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉。”元·朱丹溪倡導痰火致眩學說，提出“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。”治療時認為“濕痰者，多宜二陳湯，火者加酒芩，挾氣虛者，相火也，治痰為先，挾氣藥降火，李東垣半夏白術天麻湯之類”[2]。張景岳總結前人經驗，發揮“上虛則眩”之說，提出“下虛致眩”說，重點主虛強調“無虛不能作眩”。他說：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。”

中醫認為, 肝為風木之臟, 主動主升, 肝郁惱怒, 可致肝氣不調、氣郁化火、肝陽上亢、 肝風內動、 上擾清竅發為眩暈；脾為后天之本,氣血生化之源，思慮勞倦或飲食不節、過食肥甘,使脾胃運化失常、聚濕生痰、痰濁中阻、蒙蔽清陽發為眩暈。張景岳針對因風和因痰致病的病機進行分析，認為因風和因痰所致眩暈都是“有余中之不足”之證：“有大怒之后，木肆其強而運者，傷其氣也，有痰飲留中，治節不行而運者，脾之弱也”，風證和痰證皆為有余之證，但眩暈的根本病機在“虛”。并從陰陽互根及人體是一個有機整體的觀點出發，對眩暈進行了全面辨證。

1.2 眩暈以虛證居多

張景岳對眩暈根本病機的認識是“無虛不作眩”，并認為在“因風致眩”、“因痰致眩”、“因虛致眩”三因素中，“虛者居其八九，而兼火兼痰者不過十中一二”[3]。

張景岳詳細論述了各種損傷人體陰精、陽氣導致虛損的病因。損傷陽中之陽而致眩暈的病因，如勞倦過度、饑飽失宜、嘔吐、泄瀉、大汗亡陽、眩目驚心、焦思不釋、被毆、被辱等，這類病因多損傷脾胃陽氣。脾胃為后天之本,氣血生化之源，思慮勞倦、飲食不節、失治誤治皆可損傷脾胃, 或因脾胃素虛皆能導致氣血不足、氣虛清陽不升、血虛使腦失濡養, 發為眩暈。損傷陰中之陽的病因，如吐血、衄血、便血、縱欲、崩淋等，這類病因多損傷氣血或腎精。腎為先天之本, 主藏精生髓，腦為髓海, 房勞過度, 或有遺精滑泄之疾,腎精耗傷, 腦髓不足, 也為眩暈之因。另外有氣血精氣俱虧型眩暈者, 此型多為“年老精衰，勞倦日積，而忽患不眠，忽若眩暈者，此營衛兩虛之致然也”。

張景岳在《景岳全書·眩運》中說：“丹溪則曰無痰不能作眩，當以治痰為主，而兼用它藥。余則曰無虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標。孰是孰非，余不能必，姑引經義，以表其大意如此。”

2 立法遣方

2.1 虛分上下，辨治亦然

張景岳在對眩暈進行辨證治療過程中，始終將人體看做一個有機的整體，并對眩暈病機的定位進行了具體分析，并分為上虛和下虛。在治療“上虛致眩”時，張景岳將眩暈“上虛者”辨為“陽中之陽虛”，“宜治其氣”，如“四君子湯、五君子煎、歸脾湯、補中益氣湯”，“如兼嘔吐者，宜圣術煎大加人參之類”。同時，張景岳在治療上虛的同時也不忘在下的病機：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下”。在治療上，重視對下焦氣血精氣的補充：“然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根，所以凡治上虛者，猶當以兼補氣血為最，如大補元煎、十全大補湯及諸補陰補陽等劑”。

在治療“下虛致眩”時，認為眩暈屬“下虛者，陰中之陽虛”，“宜補其精，如五福飲、七福飲、左歸飲、右歸飲、四物湯之類”。根據《靈樞·海論》中:“腦為髓之海……髓海不足則腦轉耳鳴,脛酸眩冒。”腎屬水,為先天之本,水火之宅,主藏精,生髓充腦。精不足以生髓,髓海不滿而病眩暈，故對“下虛致眩”之證,應以補腎為務。有學者遵循《難經·四難》“損其腎者益其精”之旨，治老年髓海不足之眩暈，不僅注意滋補腎陰和溫柔腎陽,并且還常用“血肉有情之品”以填精益髓, 切中病機而取效[4]。

2.2 各因其證，求而治之

張景岳在對眩暈的辨證上提倡“無虛不作眩”，但他也提出治療中應當“因機應變”，采用“以治虛為先而兼治為佐”的治療方法。根據“所載病源者，當各因其證求而治之”的治療思路，他對眩暈的兼證進行辨別：“或有火者，宜兼清火，有痰者，宜兼清痰，有氣者宜兼順氣，亦在乎因機應變”。現代應用地黃飲子治療地震后眩暈，以養陰潛陽、交通心腎，如素體陰虛較著者加龜甲膠，兼耳鳴者加磁石，兼頭疼者加僵蠶，兼血瘀者加丹參、川芎，兼脘痞者加砂仁、陳皮，方義與病機合拍，主治與證候相符，故獲良效[5]。另有學者以歸脾湯為基本方合平肝之品組成歸脾定眩湯, 治療內耳眩暈癥，此類患者以腦力勞動者為主，其發病多因勞心思慮過度、營血暗耗、心脾俱損、肝失柔潤、風邪上擾所致[6]。

另外，張景岳從眩暈的實證與虛證發病率判斷：“虛者居其八九，而兼火兼痰者不過十中一二”。因此，針對辨證屬于實證的眩暈，在治療上格外謹慎，提出“如大黃末之治眩暈不可當，惟痰火之雍者宜之，黑錫丹之重墜，惟氣實于上者宜之”，“第恐眩暈一證，實痰實火者無幾，而亦非上盛之病，此古方之有宜否用者，不可不審”。

3 詳辨頭痛與眩暈

頭痛與眩暈病位都在頭部，二者在組方用藥上多有混淆，而張景岳側重討論了頭痛與眩暈的區別。認為頭痛與眩暈在病機上的區別是“頭痛之病，上實證也，頭眩之病，上虛證也”，并引用內經中對頭痛和眩暈的辨識：“頭痛巔疾，上實下虛”，認為“此以邪氣在上所以為痛，故曰上實也”，而內經中對眩暈的病機認識是“上氣不足”、“上虛則眩”，因此張景岳提出“上力不勝，陽之慮也，豈上實乎”？根據虛實辨證的不同認識頭痛與眩暈。在治療方面，“蓋上實者，宜降宜抑，上虛者，最不宜再伐生氣，此上實上虛之旨，有不可不辨，而誤則害矣”。

另外，通過對頭痛與眩暈的辨別也論證了“無虛不作眩”的病機：“而后世諸家，如嚴用和，楊仁齋輩，有曰結而為飲，隨氣上逆者，有曰疲勞過度，下虛上實者，有曰腎家不能納氣，使諸家氣逆奔而上者，即如朱丹溪亦曰痰在上，火在下，凡此皆言上實也。”

4 結語

張景岳的學術思想對后世影響頗深，其學術巨著《景岳全書》，堪稱是一部指導臨床實踐的醫學寶典，其對眩暈的論治也是后世治療眩暈的重要準則。后人在張景岳對眩暈“無虛不做眩”的論述基礎之上，對眩暈的病機和治療進一步闡發。如尤在涇倡綜合立論,主張“水虧于下,風動于上,飲積于中,病非一端”。秦景明在《癥因脈治·眩暈總論》中認為陽氣虛是本病發病的主要病理環節。徐春甫《古今醫統·眩暈宜審三虛》認為“肥人眩運，氣虛有痰；瘦人眩運，血虛有火；傷寒吐下后，必是陽虛”[7]。龔廷賢《壽世保元·眩暈》集前賢之大成，對眩暈的病因、脈象都有詳細論述并分證論治眩暈，如半夏白術湯證(痰涎致眩)、補中益氣湯證(勞役致眩)、清離滋飲湯證(虛火致眩)、十全大補湯證(氣血兩虛致眩)等，這些后世醫家的立論和臨證經驗，或多或少都受到張景岳“無虛不做眩”的思想影響，時至今日仍然值得臨床借鑒。

[1] 嚴用和.重訂嚴氏濟生方[M].北京:人民衛生出版社,1980:113.

[2] 朱震亨.丹溪心法[M].上海:上海科學技術出版社,1959:233.

[3] 明·張介賓.景岳全書[M].趙立勛，校注.北京:人民衛生出版社,1991:392.

[4] 張長順.從肝脾腎論治老年眩暈體會[J].長春中醫學院學報,1997,13(62):15-16.

[5] 石志霄,石恒錄.應用地黃飲子治療地震后眩暈證[J].中醫雜志,2009,50:91.

[6] 孫靖.歸脾定眩湯治療內耳眩暈癥56例臨床觀察[J].湖南中醫雜志,1995,11(2):45.

[7] 徐春甫.古今醫統[M].北京:人民衛生出版社,1991:53.