胸椎管狹窄癥的手術治療進展

王 博 呂振山 李 喬 劉理迪 牛 豐 趙 松 閆 明 劉 威 張紹昆

(吉林大學第一醫院脊柱外科，吉林 長春 130021)

胸椎管狹窄癥(TSS)是一種以下肢及軀干麻木、行走困難、括約肌功能障礙為主要表現的疾病〔1〕，目前發病機制尚不完全清楚〔2〕，其主要由黃韌帶骨化(OLF)和后縱韌帶骨化(OPLL)引起，OPLL多見于上胸椎而OLF多發于下胸椎〔3〕，這表明可能與機械應力有關〔1〕。目前手術仍是唯一有效的治療方式〔4〕，Sanghvi等〔5〕研究指示術前癥狀持續時間短的患者早期手術術后具有良好的預后，所以早期診斷以后應盡早手術治療。

1 TSS手術術式

手術以解除壓迫、恢復脊髓空間、維持脊柱穩定性為主要目的，根據TSS病變的壓迫部位、節段不同可分為如下三種術式：(1)后路椎板切除減壓術、后路椎板切除減壓內固定融合術，適用于以OLF為主的壓迫〔6〕；(2)單純前路減壓術，適用于中下椎的OPLL的病例；(3)前、后路聯合減壓術和圓周減壓術，適用于OLF合并OPLL的壓迫〔7〕。

1.1后路椎板切除減壓術、后路椎板切除減壓內固定融合術 經后路減壓術適用于以背側OLF為主的壓迫，因為它可以在直視下將骨化的病變組織完整切除〔8〕。也偶有關于后路椎板減壓用于治療OPLL引起TSS的報道，但其減壓是間接的，而且術后神經功能惡化的發生率比較高〔7〕。后路減壓方法是用取后正中入路，分離背部組織，咬骨鉗去除表面部分棘突和椎板，用高速磨磚將剩余部分骨質及OLF磨成如紙一樣薄、小腳咬骨鉗將其剔除〔8〕。Chen等〔9〕的研究表明中后路手術患者術后日本骨科協會(JOA)評分恢復率達到45%，Aizawa等〔10〕和Miyakoshi等〔11〕在他們的術后隨訪中JOA評分恢復率也分別達到40%～50%。可見胸椎后路手術的效果是值得肯定的，患者術后的神經功能狀態得到改善。

一個良好的神經功能恢復不僅與充分減壓有關而且脊柱的穩定性也尤為重要。而OLF引起的TSS是否需要融合術是有爭議的。手術切除范圍包括棘間韌帶和關節突，因此可能損壞脊柱穩定性，在小關節突關節切除50%時已影響其穩定性尤其在屈曲和旋轉時〔8〕。

一些研究中得出的結論是廣泛的椎板切除術會增加脊柱后凸畸形椎板切除術中的不穩定性所產生的潛在的神經功能惡化〔6〕。Tokuhashi等〔12〕報道的后路椎板切除術，每切除一個節段、后凸角加重4°，其利用超聲監測術中脊髓受壓情況，發現脊柱后凸超過23°時，脊髓明顯受壓。Yamazaki等〔13〕的研究顯示16例患者中有3例行單純行后路減壓術后神經功能退化，再行固定修復后患者恢復。根據上述經驗，Liu等〔7〕人在13例行后路減壓融合術，平均隨訪7年中沒有發生脊柱不穩和后凸畸形。Yu等〔8〕在29個行后路融合術患者中隨訪1年，平均切除4.8個整體椎板，隨訪1年，平均增加(0.6±1.1°)。

然而Aizawa等〔14〕人報道回顧性評估單純后路減壓手術治療胸椎OLF患者中后凸畸形中在50%以上>2°，并且沒有需要額外手術治療后凸畸形，認為在手術中過程中保護好超過50%以上的關節突關節將不會顯著影響脊柱的穩定性。此外，胸椎由于肋骨的支持可能阻止術后后凸畸形的增加。Mika等〔15〕也通過觀察背伸肌功能訓練而影響胸椎后凸。為脊椎提供強大、自然的外力支持似乎可以減少脊柱畸形的發病率。在這種情況下，Wang等〔16〕在盡可能多地保留了小關節的橫向2/3以脊柱穩定性在術后系列隨訪中無不穩定。Yamazaki等〔17〕在其18例單純行后路椎板切除減壓的患者，隨訪1年平均神經功能改善41.9%。

近年來有文獻〔17〕報道關于OLF引起的TSS的后路微創手術，其理論就是在充分減壓的同時維持脊柱的穩定性。Ikuta等〔18〕將顯微內鏡技術(MED)應用于1例62歲TSS的患者其結果顯示術后癥狀緩解，隨訪沒有顯示脊柱不穩。由于其技術操作較困難僅適于黃韌帶沒有和硬腦膜粘連的骨化的患者。Vincent等在1例72歲TSS的患者在術區行3 cm切口后放置管狀牽開器，然后用顯微解剖技術和高速磨磚減壓，患者病情恢復良好，一個可擴展的管狀牽開器和顯微鏡系統的使用可實現較寬的手術視野，同時可以最大限度地減少對周圍軟組織和骨結構的影響，可以最小限度地改變生物力學〔19〕。

1.2前路減壓手術 前路減壓術適用于以腹側OPLL的中下胸椎的病變。前路減壓可以通過3種方法入路：后路椎弓根法、后外側肋骨椎體橫突切除法、前外側開胸法〔20〕。在TSS腹側致壓時，Fujimura等〔21〕認為在中下胸椎一個大的腹側病變應避免采用后路減壓手術，以防止出現后凸畸形。前路減壓比后路更合適，它可以提供足夠的脊髓減壓和良好的脊柱穩定性〔22〕。Kurosa等〔23〕認為前路手術經胸廓開胸后可以充分暴露從胸4椎體至胸腰椎交界處，以及直達病變部位，而前路和后路手術對上胸椎的OPLL都有效，但對于中下胸椎前路方法是最好的選擇。Yonenobu等〔24〕認為對于OPLL的患者前路手術效果并不總是令人滿意，有時甚至惡化，并且在一個嚴重脊髓病變惡化的情況下可能不允許進行前路減壓手術的。

1.3前、后路聯合減壓術和圓周減壓術 前、后路聯合減壓術和圓周減壓術適用于腹側OPLL合并背側OLF的病變。前后路聯合減壓術可分為一期前、后路聯合減壓和二期前、后路聯合減壓。圓周減壓手術方法多樣，大致分如下三種：(1)經后正中入路切除椎弓根、半側椎板、橫突及關節突；(2)經后外側入路通過切除椎板、單側肋骨、橫突椎弓根、關節突關節、椎體及椎間盤的后2/3；(3)經前路開胸切除關節突及椎板〔25〕。

圓周減壓術最大的優勢是只需一個操作就能完成前、后方的減壓及固定融合。曾有一些關于圓周減壓術成功的報道取得良好的術后效果〔6,21〕，Yang等〔25〕也報道在圓周減壓治療T10～T11水平的后縱韌帶骨化取得令人滿意的結果。Takahata等〔26〕在其研究中指出30例接受這種手術的患者，平均隨訪期8年，JOA評分得到改善24例。完全分離剔除OPPL和硬腦膜之間的粘連，此操作容易損傷脊髓。如果骨化延伸到硬腦膜，去除OPPL和硬腦膜之間的粘連在技術上是不可能的。此外，對于粘連時間較長的連續型OPPL，不可能安全地刪除整個骨化的韌帶，這個過程增加了神經損傷的風險〔25〕。

其手術并發癥包括硬腦膜撕裂、術后感染、術后神經功能惡化。然而術后神經功能惡化，可能由術后脊柱后凸畸形或減壓手術本身造成部分脊髓損傷，另一個原因可能是減壓硬膜囊時損傷了脊髓循環的營養血管〔27〕。胸椎脊髓血運循環較差，因為在頸椎和胸椎之間存在一個縱向轉折區域,供給胸4～胸8的血運，主要來自于胸7血管的分支使得該區域更容易受到血壓的影響〔27〕。因此手術應盡量減少破壞局部的血供，以免造成不必要的損傷。最近Tomita等〔28〕提出如果手術風險高，可以分兩期手術，一期行后路手術，2 w后根據病人情況再行前路手術。

1.4骨化合并硬腦膜粘連DO的處理 DO可能與鄰近的OLF中釋放的骨生成因子相關〔29〕。Wang等〔16〕認為可使用高速磨磚將骨化部分盡可能磨薄使其漂浮，顯示術后結果滿意。這種方法不僅可以提供充足的減壓并且可以預防腦脊液漏的發生。Aizawa等〔14〕則傾向于在保持蛛網膜完整的情況下將硬化的硬腦膜切除。一些學者認為這會導致廣泛的硬膜撕裂，是不可行的。

腦脊液滲漏是OPPL和胸椎OLF合并硬腦膜骨化的TSS的主要并發癥之一。有許多文獻報道處理由硬腦膜缺陷導致腦脊液漏的方法，包括自體筋膜移植、尸體的可用組織、合成材料。而合成材料存在通過血液傳播疾病的風險。Yang等〔30〕利用細致椎旁肌肉、深筋膜縫合，取得良好效果，引流裝置術后第2天拆除，在傷口術后持續加壓包扎及理療術后8～10 d腦脊液漏停止，在末次隨訪中沒有感染、腦膜炎、脊膜膨出等并發癥。

2 總 結

目前為止關于OPLL和OLF引起的TSS的手術治療并沒有明確的指導方針。術式的選擇主要根據患者的病情、病變水平、OPLL和OLF的類型以及外科醫生的經驗。然而每種手術都有優、缺點，單純后路減壓手術時間短、操作相對簡單、經濟成本低，但容易導致后凸畸形和脊柱不穩的風險；后路內固定減壓術可以維持正常脊柱序列，并提供足夠的空間使脊髓后移，但植入釘棒系統本身增加了操作風險。前路減壓則往往伴隨胸腔內的并發癥，尤其腦脊液漏時比較難處理；前、后路聯合手術，手術創傷較大，體質衰弱的病人不適用；圓周減壓術脊髓減壓技術要求高，容易導致災難性的醫源性脊髓損傷〔31〕。所以如何提高術后神經功能恢復、減少并發癥、降低手術操作難度仍為最主要的問題，需要進一步標準化多中心回顧性的研究加以解決。

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