經陰道子宮瘢痕憩室切除術的臨床應用分析

賴文君

（梅州市人民醫院，廣東 梅州 514031）

子宮瘢痕憩室又稱為子宮瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect.PCSD），是一種剖宮產術后的遠期并發癥。PCSD的患者在臨床中很少見，目前在臨床上常遇到的均是醫源性的子宮瘢痕憩室患者，據相關研究報道[1]，剖宮產術后，借助超聲來確診的子宮瘢痕憩室發生率有19%～70%。PCSD患者的主要臨床特征是經期延長，出現陰道不規則流血，對患者的生活質量造成一定影響。本文通過對我院近4年經陰道行子宮瘢痕憩室切除術的38例患者進行觀察，評價經陰道子宮瘢痕憩室切除術在臨床中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院近4年收治的38例經陰道子宮瘢痕憩室切除術的女性患者作為研究資料，年齡在21～39歲，平均年齡（32.5±2.5）歲，其中18例為急診行剖宮產，另外20例為擇期剖宮產；全部患者中有27例一次剖宮產史，11例有2次剖宮產史；有以下情況不納入研究對象：月經周期不規律，期間正使用宮內節育器，未排除其他引起的陰道出血的疾病者。

1.2 臨床癥狀

38例患者在剖宮產術前月經均正常，剖宮產術后月經周期正常，但無明顯誘因出現經期延長和陰道不規則流血的臨床癥狀，腹痛不明顯，偶爾出現月經前后下腹部脹痛等不適。在行經陰道子宮瘢痕憩室切除術前平均經期為（15±2.5）d，患者均有藥物治療史，服用藥物以止血和中成藥為主，療效欠佳。

1.3 輔助檢查

所有患者在入院后行陰道超聲檢查，均提示剖宮產切口瘢痕出有一不規則的液性陰影區。入院后有3例患者行MRI檢查示宮體宮頸交界處的子宮前壁結構欠清晰，局部有異常信號。行宮腔鏡檢查：38例患者鏡下可見子宮峽部前壁切口瘢痕處凹陷并形成憩室，凹陷內可以見到暗褐色血，子宮內膜表面局部可看到較多毛細血管縱行。通過患者臨床癥狀、超聲診斷、MRI以及宮腔鏡下檢查結果，38例患者均診斷為PCSD。

1.4 手術方法

患者麻醉后，取膀胱截石位，膀胱尿液用金屬導尿管排空。將陰道拉鉤置入陰道內，充分暴露宮頸，利用宮頸鉗夾住并向下輕輕牽拉宮頸上唇直至暴露出陰道前穹隆，在宮頸陰道間隙處局部浸潤注射腎上腺素（0.3 mg與NS500 mL混合稀釋），用水壓分離開膀胱宮頸間隙[2]。陰道前穹隆做橫行切口，進入膀胱宮頸間隙，向上方和兩側鈍性推開膀胱，推至膀胱腹膜反折，鈍性分離前腹膜，到達腹腔。將陰道拉鉤置入，在子宮峽部水平可見到剖宮產留下的瘢痕組織，局部有稍微隆起，用探針可探查到一薄弱凹陷出，確定為PCSD，在此處切開到宮腔，可以看到少量暗紅色血以及血凝塊，用皮鉗夾住邊緣，切除瘢痕組織，從切口出進入彎鉗，清除暗紅色血及血凝塊，在探針指引下間斷縫合切口[3]。陰道內放入碘油紗布條2～3條，不要忘記在1 d后取出，留置導尿管導尿。

1.5 術后處理

術后注意觀察患者的生命體征、陰道流血和尿液等情況。術后24 h取出陰道內放置的碘油紗布條，拔出導尿管，取出紗布條后注意觀察患者陰道內出血、出血量多少、顏色、分泌物等情況，是否有自主排尿困難、出現血尿以及尿痛等情況，如有以上情況及時處理。

1.6 評價標準[4]

治愈：術后經期縮短到7 d以內，并且經超聲復查提示子宮瘢痕處液性陰影區消失；好轉：術后經期相比術前縮短2 d以上，但是經期依舊長于7 d，復查超聲示子宮下段瘢痕處液性陰影區消失或者變小；無效：經期和術前比較無明顯改變，復查超聲瘢痕處液性陰影區無變小；復發：術后3個月臨床癥狀好轉但半年后癥狀又復發，超聲示子宮瘢痕處陰影區沒消失。治療有效=治愈+好轉。

1.7 統計方法

采用SPSS16.0統計軟件對數據資料進行統計分析，數據進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

38例患者順利完成經陰道子宮瘢痕憩室切除術，無術后并發癥的發生，術中病理送檢證實為PCSD，符合診斷。全部患者未發現1例患者術后發生陰道穹隆切口愈合不良、感染、膀胱損傷以及膀胱陰道瘺等手術并發癥，住院時間為5～13 d，平均（6±4）d。其中25例患者治愈，治愈率達到65.8%，8例患者好轉，好轉率達到21%，3例患者無效，2例患者復發，復發率為5.3%；共有33例患者好轉或治愈，總的手術有效率為86.8%。患者術后經期延長癥狀顯著改善，術后經期縮短為（8.0±2.8）d，平均縮短有（7.0±3.8）d，術后經期時間與術前比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

所謂憩室指的是腔隙臟器的黏膜因向壁層外突出而引起的局限性擴張或者囊樣突出，多發生在消化道，雖然子宮肌層相比消化道肌層厚，不會發生內膜向肌壁外突出，但是當剖宮產致使肌層損傷愈合不完全時，會出現腔隙，產生憩室。憩室本身一般不引起癥狀，常因并發癥從而被發現，或者經影像學診斷發現。PCSD是剖宮產后子宮切口愈合不好而在原來子宮切口的位置產生與宮腔相連的凹陷，也稱之為“子宮切口假腔”、“剖宮產術后子宮切口愈合缺損”。近一段時間來，隨著剖宮產率的不斷升高，子宮瘢痕憩室疾病的發生率也隨之增加，據相關文獻報道[5]，PCSD的發生率約為6.9%，此疾病的發生和剖宮產次數、剖宮產時切口的位置以及刀口縫合等有關。PCSD的臨床癥狀主要以陰道不規則流血、經期延長、不孕為主，并且這些臨床癥狀不和像功能失調性子宮出血、子宮內膜病等其他疾病相符。子宮瘢痕憩室局部子宮肌層較薄，子宮內膜周期脫落后，子宮肌層局部收縮乏力導致出血，從而發現陰道不規則流血，子宮內膜周期性脫落后，切口處瘢痕血運很差，內膜修復較正常部位慢，會導致經期較長。凹陷處會積血、血凝塊，會合并感染等，也會導致經期的延長。有相關資料報道，子宮切口處假腔越大，臨床癥狀也就越嚴重，經期時間也越長[6]。B超是一種簡單且最敏感的診斷PCSD的方法，常應用于子宮內膜瘢痕憩室的診斷，此外，子宮輸卵管造影以及MBI檢查也可輔助診斷，明確診斷必須應用宮腔鏡，鏡下所見子宮峽部切口瘢痕處凹陷形成憩室，有暗褐色血液和血凝塊才能明確診斷PCSD。且鏡下可見局部子宮內膜表面許多毛細血管分布，由于凹陷較深，所有多數凹陷在內鏡視野可有盲區，凹陷內部偶爾可見明顯的內膜組織生長。關于PCSD的治療，目前缺乏統一的治療標準，大多數患者常常先以藥物治療為主，有報道建議[7]，PCSD確診的患者，服用內異癥的藥物可能有效，但是異位內膜生長只是導致經期延長的原因之一，所有僅僅服用短效避孕藥只能對部分患者起作用，并且停藥后復發率比較高。除此之外，經常服用藥物治療，藥物的不良反應也大，患者對藥物的依從性差，很難堅持。因此藥物治療效果不明顯并且有限。經宮腔鏡切除或者電燒灼局部凹陷的憩室內膜的手術，能夠破壞有內分泌功能的內膜腺體，與此同時也切除并修整了凹陷下緣的組織用來去除管道，使暗褐色血液無法聚集，進而起到縮短經期的目的。因為PCSD局部最薄僅有2～5 mm，所有宮腔鏡手術中容易穿破子宮肌層甚至損傷到膀胱，此手術還能夠導致大出血，所有宮腔鏡手術風險大、并發癥也多，需要對宮腔鏡技術很專業的人員操作，不易在下面基礎的醫院進行。本院采用的經陰道子宮瘢痕憩室切除術是一種微創手術方法，一旦患者經問診有剖宮產史，有月經不盡或者經期延長癥狀，且超聲檢查提示有PCSD，就可以實施經陰道子宮瘢痕憩室切除術。此手術方式具有以下優點[8]：能一次性清除病灶、保留患者生育能力、縮短住院時間以及術后恢復快等。相比于宮腔鏡手術方式，經子宮瘢痕憩室切除術具有微創、簡單、費用低、風險小、術后并發癥少等優勢。本研究是38例患者均順利完成手術，且無1例術后并發癥，手術的總有效率在86.8%。

總之，經陰道行子宮瘢痕憩室切除術是一種安全、簡單、有效的手術方法，值得臨床推廣應用。

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[4]鄧婭莉,丁依玲,范雪梅.剖宮產術后子宮切口愈合不良56例臨床分析[J].實用預防醫學,2006,13(2):388-389.

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