基層醫院失血性休克的急救與麻醉處理

周新春 王新本

（山東省榮成市第二人民醫院，264309）

基層醫院失血性休克的急救與麻醉處理

周新春 王新本

（山東省榮成市第二人民醫院，264309）

目的 探討基層醫院失血性休克的急救與麻醉處理方法。方法 對120例失血性休克患者的急救與麻醉處理進行回顧性分析，全部患者均于入院或現場急救時立即建立靜脈通道，并進行全面監測，然后快速氣管插管，全麻下施行手術，并同步抗休克治療。結果 治愈率88.33%；病死率10.83%。結論 基層醫院雖然技術水平與儀器設備相對落后，但只要爭分奪秒進行有效的呼吸循環復蘇，選擇適當的麻醉方法和藥物，及時手術治療，對失血性休克的急救同樣可以獲得較高的搶救成功率。

休克；基層醫院；急救；麻醉

失血性休克是常見的危急重癥，由于導致失血性休克原因多種多樣，因此其病情復雜多變，一旦失血量達到全身血容量的40% ～50%[1]，病死率往往較高。由于基層醫院麻醉設備條件與護理水平所限，因此，如何提高患者的搶救成功率是一個值得討論的問題。對我院近年收治的120例失血性休克病例進行回顧性分析，總結救治經驗。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年6月—2012年8月我院收治的120例失血性休克病例。其中男92例、女28例；年齡12～74歲。病因：四肢多發開放性骨折38例、腹腔多臟器破裂37例、顱腦損傷16例、宮外孕12例、心臟穿通傷5例、其他復合性外傷12例。

1.2 急救處理 第一時間建立靜脈通道，給予快速輸液、輸血，擴充血容量，對患者病情進行綜合評估。及時清除口咽部分泌物，維持呼吸道通暢，給予面罩供氧；監測心電圖、血氧、血壓、中心靜脈壓、尿量等。對昏迷、嚴重失血性休克者，立即氣管內插管，維護呼吸功能。合并血氣胸的患者，局麻下胸腔閉式引流。爭取時間，一邊搶救，一邊準備手術治療。本組18例于出診時或急診科行氣管插管，3例成功施行心肺復蘇術。

1.3 麻醉方法 麻醉選擇以不抑制循環、不加重休克為原則。除少數年輕、循環功能尚好的下肢手術采用連續硬膜外麻醉外，其余均采用靜吸復合麻醉。選用芬太尼、依托咪酯、琥珀膽堿進行快速誘導氣管插管，接呼吸機機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min。間斷靜脈推注芬太尼輔助麻醉，按時應用阿曲庫銨維持肌松，必要時吸入適量七氟醚或異氟醚加深麻醉。

1.4 術中管理 在搶救早期用休克指數初步估計失血量，進行初期容量補充，術中根據病情隨時抽血化驗血常規和血凝等情況，動態了解患者的失血、凝血功能狀態及酸堿度平衡情況，再根據實驗室檢查指標及血流動力學指標綜合判斷調整術中補液、輸血（濃縮紅細胞）和用藥。晶體液以林格液為主，血源不足時先輸入聚明膠肽注射液或羥乙基淀粉注射液500～1 500 mL。對補充血容量后血壓仍無法維持正常的患者給麻黃素10 mg靜脈注射，效果不佳者改用間羥胺20 mg、多巴胺40 mg加入500 mL液體內靜脈滴注，根據血壓情況調節滴速。同時，可一次性給予適當劑量皮質類固醇。循環穩定后，少尿者靜脈注射速尿10～20 mg，保持尿量≥1 mL/(kg?h)，以防腎功能衰竭。本組患者術中輸液總量均＞3 500 mL，其中25例患者輸注不等的濃縮紅細胞（RBC），2例輸注血小板（PLT）。手術時間50 min～12 h。

2 結果

治療前，120例失血性休克患者的損傷嚴重度（ISS）評分值為23～75分，平均35.4分。其中83例患者為嚴重失血性休克，表現為表情淡漠、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細弱或測不到。失血量均＞2 000 mL，其中＞3 000 mL者39例。經積極抗休克處理后接受手術，99例患者血壓恢復在正常范圍；73例在復蘇3 h內完全清醒，自主呼吸恢復，拔除氣管導管；43例有顱腦損傷、胸腹聯合傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者繼續機械通氣支持治療。全組患者106例痊愈出院，治愈率88.33%；死亡13例，占10.83%，其中術中死亡4例（1例為嚴重腦挫裂傷復合肝破裂、3例為心臟穿通傷）、術后死亡9例（多器官功能衰竭5例、重型顱腦損傷2例、彌漫性血管內凝血1例、肺部嚴重感染1例）；另有1例高齡患者因長時間昏迷不醒，家屬要求自動出院。

3 討論

3.1 保持靜脈通道暢通至關重要 在基層醫院，盡管存在護理人員不足或技能操作不熟練等情況，但必須盡快開放盡可能大的靜脈通道，因為當發生險情或需要及時輸液和給藥時，保持靜脈暢通是搶救成功的第一步，否則治療措施無法實施。另外，失血性休克患者必須快速擴容。我們的做法是迅速建立≥2條大內徑外周靜脈通道，選用軟管的靜脈套管針，避免患者肢體抽動時穿破血管壁或滑出靜脈。

3.2 立即呼吸復蘇，盡早手術治療是關鍵 在搶救過程中，保證患者組織供養充分。因此，應盡可能改善患者的呼吸狀況，提高患者的血氧濃度[2]。本組患者均以失血性休克伴低氧血癥為主要特點。首先，立即清除口咽部的血污和分泌物，保證呼吸道通常；其次，給予面罩正壓供氧，依據病情嚴重程度，行緊急氣管插管18例。經有效處理后，大部分患者通氣狀態下脈搏血氧飽和度（SpO2）很快升到＞98%，保證了機體的供氧。積極糾正低血容量性休克的病因是治療的基本措施。因此，盡早明確診斷，綠色通道手術止血是搶救失血性休克的關鍵。

3.3 液體復蘇抗休克治療 失血性休克時，由于有效血容量不足，導致組織灌注明顯減少，從而引起心、肺、腦、腎等重要臟器的血供與氧供減少，導致重要臟器功能紊亂[3]。因此，抗休克的目的就是要恢復組織的有效灌注，以快速輸液補充血容量。為了避免單純晶體液造成大量水分滲透到組織間隙，導致組織和細胞水腫，輸入的液體以膠體液為主，一般按晶體液∶膠體液為1∶2的比例進行補充。循環穩定后以輸入平衡液來糾正水電解質紊亂和酸堿失衡。嚴重失血致血紅蛋白＜70 g/L或紅細胞壓積（HCT）＜25%，應考慮輸注濃縮紅細胞。失血致血小板＜50×109/L或確定血小板功能低下時，應輸注血小板。如果經積極擴容治療，血壓不升，可用多巴胺、間羥胺等血管活性藥物維持血壓，以達到增加組織灌注的目的。

3.4 監測抗休克及防治并發癥 由于失血性休克的關鍵病理機制是有效灌注不足，因此除常規監測患者皮膚溫度和色澤、精神狀態、心電圖、氧飽和度和尿量外，必要時可考慮監測中心靜脈壓。因為低血容量休克時，患者血管阻力增加，單純依靠無創手段檢測血容量帶來的誤差可能較大，因此可借助有創監測手段。嚴重失血性休克患者，由于組織有效灌注明顯減少，各臟器長時間缺血、血氧，易并發急性腎功能衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）等嚴重并發癥。因此，在抗休克治療過程中，不僅要注意抗休克的質量，還要關注患者是否出現各種并發癥，因為加強圍術期的監測與管理，可有效降低病死率。本文術后死亡9例中，多器官功能衰竭導致死亡5例。

3.5 選擇合理的麻醉方式，保證患者安全 基層醫院突出的特點是每天手術量時少時多，急診手術比例較大，要求麻醉必須跟隨手術的節奏，避免或減少術中與術后險情的發生是麻醉選擇的基本原則。休克患者首選插管后全麻。因為此類患者往往需要手術治療，全麻能為手術奠定良好基礎。而至于麻醉藥本身的選擇，優先選擇對循環系統影響小且不影響心肌代謝及液體復蘇的藥物，以免給治療增加難度。本組輔以七氟醚或異氟醚吸入麻醉，既可維持麻醉深度，又可以防止患者在術中知曉手術過程。間斷靜脈推注阿曲庫胺維持肌松，術中麻醉效果滿意。采用該麻醉方式具有良好的可控性、省時、安全，是基層醫院值得推薦的一種麻醉方法。

總之，失血性休克患者病情危重復雜多變，基層醫院雖然技術水平與儀器設備相對落后，但只要爭分奪秒抓緊救治，在有限的時間內進行有效的呼吸、循環復蘇，積極抗休克治療，選擇適當的麻醉方法和藥物，加強圍術期監測與管理，對失血性休克的急救同樣可以獲得較高的搶救成功率。

[1] 王華．非顱腦損傷型嚴重失血性休克的急救與麻醉處理體會[J]．中國實用神經疾病雜志，2012，15(8)：26-28．

[2] 何忠杰．白金十分鐘——論現代搶救時間新觀念與臨床研究[J]．中國急救醫學，2004，24(10)：745-746．[3] 吳在德，鄭樹．外科學[M]．5版．北京：人民衛生出版社，2000：43-51．

1672-7185（2014）06-0017-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.008

2013-11-29）

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