肱骨髁上骨折86例治療分析

茹慶彪

（河南省鶴壁市中醫院外科，458030）

肱骨髁上骨折86例治療分析

茹慶彪

（河南省鶴壁市中醫院外科，458030）

目的 探討肱骨髁上骨折的治療方法及療效。方法 選擇2008年12月—2012年12月收治的肱骨髁上骨折86例，根據骨折情況，采用手法整復高分子夾板外固定36例、手法整復克氏針交叉固定及高分子夾板固定32例、切開復位交叉克氏針固定加高分子夾板固定18例，后期應用支具固定。結果 隨訪10～36個月，本組病例全部愈合，優良率95.34%。結論 肱骨髁上骨折應根據骨折類型、移位情況、腫脹程度及有無血管神經損傷采取相應的治療方法，以取得更好的治療效果。

肱骨髁上骨折；復位固定；克氏針；高分子夾板；支具

肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折，占兒童肘關節骨折的50%～70%，如不及時處理或處理不當易遺留肘內、外翻畸形和創傷性關節炎，嚴重的可引起Volkmann缺血性肌攣縮畸形[1]。2008年9月—2012年9月，采用手法整復高分子夾板外固定、手法復位經皮交叉克氏針固定配合高分子夾板固定、切開復位交叉克氏針固定及高分子夾板固定，后期應用支具固定治療肱骨髁上骨折86例，療效滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例中，男58例、女28例；年齡5～14歲。伸直型78例、屈曲型8例；右側56例、左側30例。受傷到整復或手術時間為3 h～5 d，合并肱動脈正中神經受壓、輕度挫傷2例，肱動脈損傷3例，肱靜脈損傷4例，正中神經損傷2例。

1.2 治療方法 全麻或臂叢麻醉，C臂透視下手法整復高分子夾板固定36例；全麻或臂叢麻醉下，手法復位，C臂透視下經皮克氏針交叉固定32例，輔以高分子夾板固定；切開復位交叉克氏針固定18例，輔以高分子夾板固定。

1.2.1 手法復位高分子夾板固定組 對骨折程度較輕、移位少、較穩定的肱骨髁上骨折，在全麻或臂叢麻醉，C臂透視下，取仰臥位，一助手固定上臂，另一助手握住前臂拔伸牽引，糾正重疊移位，術者用擠壓、扳正、回旋手法徹底糾正側方移位及旋轉移位，然后再用端提捺正手法矯正前后移位。C臂透視檢查對位對線良好后伸直型骨折曲肘位90～100?高分子夾板固定，屈曲型骨折曲肘位40～50?固定。

1.2.2 手法復位經皮克氏針固定組 對骨折程度較重、移位明顯、相對穩定的肱骨髁上骨折，在全麻或臂叢麻醉，C臂透視下，取仰臥位，復位方法同上，C臂透視檢查對位對線良好。曲肘位經皮自肱骨外髁與肱骨縱軸成45?度角斜向內上方鉆入直徑2 mm的克氏針至骨折近端骨干內測微透骨皮質，然后再從肱骨內髁經皮與肱骨縱軸成45?角斜向外上方鉆入直徑2 mm的克氏針至骨折近端骨干微透骨皮質。再次C臂檢查骨折對位對線良好后，將針尾折彎剪斷埋入皮下，高分子夾板固定。

1.2.3 切開復位克氏針固定組 對骨折程度重、移位較多、局部腫脹重的不穩定型肱骨髁上骨折或疑有血管神經損傷者，在全麻或臂叢麻醉下行切開復位，交叉可氏針內固定。一般采用后內測切口，顯露尺神經并予以保護后，再顯露骨折斷端及肱骨內外髁，清理血腫及骨折斷端后將骨折解剖復位。然后，由肱骨外、內髁分別鉆入克氏針交叉固定。疑有肱動靜脈、正中神經損傷者，采用肘前切口，先探查肱動脈及正中神經，再行骨折內固定。本組中有2例疑有血管神經損傷，經探查均為骨折端壓迫輕度挫傷所致，1例切開神經外膜減壓，1例受壓處局部松解，術后3周均恢復。3例肱動脈損傷切除損傷處端端吻合，4例肱靜脈損傷2例行端端吻合，2例行縫合修補。術后循環恢復正常。2例正中神經損傷均為挫裂傷，行神經束吻合修復，術后半年基本恢復正常。內固定術畢，用高分子夾板輔助固定肘關節屈曲90?位。

1.2.4 術后處理 固定后三角巾懸吊制動，患肢抬高以利靜脈回流減輕肢體腫脹，手法復位經皮交叉克氏針固定組手術當日應用抗生素，切開復位交叉克氏針固定組于手術當日及術后1 d應用抗生素預防感染，補充鈣劑，術后2周去除夾板，改用上臂支具固定，每天適度調整肘關節曲肘角度，以防關節僵硬及肘內外翻畸形。手法復位高分子夾板固定組3周去除夾板，改用支具固定，每天適度調整肘關節曲肘角度，5周去除支具固定，逐步鍛煉肘關節功能。手法復位經皮克氏針交叉固定組及切開復位交叉克氏針固定組4周去除支具固定，逐步鍛煉肘關節功能。有血管神經損傷者，加用活血抗凝、營養神經藥物促進恢復。

1.3 療效評定標準 雙側肘關節比較，治療結果分為：①優，肘關節伸屈活動受限＜10?，肘內翻＜5?；②良，肘關節伸屈活動受限10～20?，肘內翻5～10?；③可，肘關節伸屈受限21～30?，肘內翻11～15?；④差，肘關節伸屈活動受限＞30?，肘內翻＞15?[2]。

2 結果

本組86例肱骨髁上骨折均經隨訪10～36個月，平均18個月，全部愈合。其中優75例，占87.2 %；良7例，占8.13%；可4例，占4.65%，優良率95.34%。

3 討論

肱骨髁上骨折多發生于兒童，以伸直型肱骨髁上骨折居多，骨折多由間接暴力引起，肱骨下端扁而寬，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅有一薄的骨質，固肱骨髁上易發生骨折，肱骨干軸線與肱骨髁軸線有30～50?的前傾角，前臂完全旋后時前臂與上臂之間有10～15?的提攜角，肱骨髁上骨折在手法復位時要注意保留。肱動脈及正中神經從上臂的下段內側逐漸轉向肘窩部前側，由肱二頭肌腱膜下進入前臂，因此肱骨髁上骨折有可能損傷或擠壓肱動脈及正中神經引起前臂缺血及感覺障礙。在肱骨髁內側有尺神經，外側有橈神經，均可在肱骨髁上骨折的側方移位時受損傷。如處理不當易引起缺血性肌攣縮或肘內外翻畸形、肘關節屈伸障礙及前臂和手的感覺運動障礙等并發癥[3]。

手法復位高分子夾板固定治療肱骨髁上骨折，具有損傷小、痛苦少等優點[4]，適于骨折程度較輕、移位較少、復位后較穩定的骨折。在復位時要在臂叢麻醉或全麻下進行，在C臂監控下，手法復位不要求完全解剖復位，但要充分糾正側方移位及旋轉移位，注意保留前傾角及提攜角，慎防肘內翻的發生，C臂檢查對位對線良好后用高分子夾板曲肘90～100?位（伸直型）、40～50?位固定（屈曲型）。手法復位時，動作要輕柔、準確，避免反復整復，加重局部損傷，影響骨折愈合[5]。如骨折復位后不穩定，可加用經皮克氏針固定。

對骨折程度較重，骨折手法復位后相對穩定的肱骨髁上骨折，在C臂監控下經皮由肱骨內外髁鉆入直徑2 mm的克氏針交叉固定于骨折近端的骨干上，再用高分子夾板曲肘90?位固定。其優點是手術創傷小，不用切開組織及剝離骨膜，固定牢固，有利于骨折愈合[6]。對骨折程度重、移位較多，局部腫脹重，或疑有血管神經損傷者，如手法復位易加重軟組織損傷，復位困難，難以達到理想復位，且易引起前臂骨筋膜室綜合征，宜行切開復位交叉克氏針固定，既能使骨折解剖復位，又能清理血腫及探查修復血管神經損傷。直視下交叉克氏針固定，術后用高分子夾板曲肘90?位固定。其優點是對位好、固定牢固、效果確切[7]，不易引起前臂骨筋膜室綜合征；缺點是切開軟組織剝離骨膜，加重了軟組織損傷，骨愈合相對稍慢，有可能引起切口感染等。

手法復位、手法復位經皮克氏針交叉固定和切開復位交叉克氏針固定均難以達到堅強固定，因此需加用外固定加強固定效果，我們采用高分子夾板外固定，具有固定效果好、清潔、輕便、不影響X光檢查等優點。術后早期功能鍛煉對改善患肢功能及循環有良好的作用，術后1 d指導患者進行手指及手腕功能鍛煉，改善循環，減輕肢體腫脹?？耸厢樄潭ńM2周后去除高分子夾板固定，改用支具固定，每天適度調整肘關節曲肘角度，以防肘關節僵硬及肘內外翻畸形，4周后去除支具，逐步鍛煉肘關節功能。手法復位高分子夾板固定組3周后去除高分子夾板固定，改用支具固定，每天適度調整肘關節曲肘角度，5周后去除支具固定，逐步鍛煉肘關節功能，防止肘關節僵硬，促進恢復。

肱骨髁上骨折以伸直型髁上骨折居多，容易出現血管神經受壓或損傷，加上損傷后的組織反應，均會影響遠端肢體的循環，加重前臂腫脹，嚴重者可導致前臂骨筋膜室綜合征，治療上要密切觀察前臂有無高張力腫脹、手指主動活動障礙、被動活動劇烈疼痛、橈動脈捫不清、手指皮溫降低及感覺異常，高度警惕這些情況，一旦發現，及時采取有效措施，包括去除外固定，應用擴血管藥物或切開前臂深筋膜減壓等，以防引起缺血性肌攣縮[8]。

手法復位外固定、手法復位交叉克氏針固定加外固定及切開復位交叉克氏針固定加外固定3種方法治療肱骨髁上骨折各有利弊，本組86例肱骨髁上骨折按骨折程度、移位情況、局部腫脹程度及有無合并血管神經損傷分別采用不同復位及手術固定方式治療，輔以高分子夾板固定，術后早期功能鍛煉，后期應用支具固定，有效改善了前臂循環，并發癥及后遺癥少，無一例發生骨筋膜室綜合征，效果良好，優良率95.34%，均順利愈合。筆者認為，肱骨髁上骨折應按其骨折程度、移位情況、局部腫脹程度及有無血管神經損傷采取相應的治療方法，方能減少并發癥和后遺癥的發生，取得更好的治療效果。

[1] 王運才，戴文達．克氏針交叉內固定治療肱骨髁上骨折的療效分析[J]．中國臨床醫學，2012，19(3)：268．

[2] 華吉強．夾板固定配合中藥內服治療兒童肱骨髁上骨折52例[J]．中國民間療法，2010，18(5)：40．

[3] 王黎曉．手法復位結合中藥熏洗治療伸直型肱骨髁上骨折76例療效分析[J]．浙江創傷外科，2012，17(5)：654．

[4] 蒲江強．手法復位夾板外固定配合中藥內服治療肱骨髁上骨折的療效觀察[J]．黑龍江中醫藥，2011，40(5)：35．

[5] 黃國偉．手法復位聯合中藥治療肱骨髁上骨折72例臨床觀察[J]．臨床合理用藥，2011，4(8A)：133．

[6] 盧先整，胡長賢，劉本輝．手法復位經皮穿針內固定治療兒童移位肱骨髁上骨折[J]．中國骨傷，2012，25(10)：872．

[7] 王佳斌，艾江平，占紫龍．切開復位內固定與閉合復位內固定對小兒肱骨髁上骨折功能重建的影響[J]．中國中醫急癥，2011，20(2)：209．

[8] 吳在德，吳肇漢．外科學[M]．7版．北京：人民衛生出版社，2008：751-753．

1672-7185（2014）06-0032-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.018

2013-12-23）

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