慢性病老年人不合理用藥分析及對策

王亞峰 馬金明

(青海省人民醫院藥學部，青海 西寧 810007)

隨著我國逐步進入老齡化社會，老年人身體健康問題已經成為我國十分重大的社會問題。慢性病是一種病因隱匿、病程較長、病情反復，缺乏確切傳染源的非傳染性疾病，主要有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、心腦血管疾病等，在老年患者中非常常見，嚴重影響患者的正常生活〔1～4〕。本文結合慢性病老年人生理特點，對近年來慢性病老年人不合理用藥存在的問題進行分析，探討有效的對策，為慢性病老年人臨床用藥提供一定的參考。

1 慢性病老年人生理特點

慢性疾病的老年患者，因長期服用藥物及年齡增長的緣故，機體的各項生理功能會出現一定程度的變化，具有自身的特點，如對各種致病因素的抵抗力減退，容易發生疾?。粰C體的適應能力下降，病情比較容易惡化；容易產生各種并發癥，影響老年患者的預后等，嚴重影響老年人的各種慢性疾病治療〔5〕，了解慢性病老年人的生理特點，有利于臨床合理用藥，減少并發癥具有十分重要的作用。

1.1肝腎功能減退 慢性病老年人肝腎功能會出現不同程度的改變，影響藥物正常的新陳代謝。據文獻報道，隨著年齡的增加，肝臟各種微粒體酶的功能下降，對藥物的代謝和解毒作用明顯下降，如患有風濕性關節炎的老年患者長期服用吲哚美辛，容易導致患者出現肝腎功能不全，引發肝功能損傷，故臨床需定期對老年患者進行肝功能檢查，防止出現肝損傷。老年人腎臟的變化也比較明顯，如出現重量逐漸減輕，腎血流量逐漸減少，腎臟濾過率降低，這一系列變化將導致出現急、重癥時老年人的內環境嚴重紊亂，出現各種并發癥。慢性病老年人的治療周期比較長，臨床選用藥物應盡量使用對肝腎功能副作用較小的藥物，避免出現肝腎功能損傷。

1.2血漿蛋白結合率低 藥物在人體內血液中主要以游離狀態和結合狀態兩種形式存在，兩種基本保持動態的平衡，使藥物儲存在機體內并以一定的速度緩慢釋放發揮治療作用。老年人血漿中血漿蛋白的含量將會逐漸減少，藥物結合相對減少，血液中游離性藥物將會顯著增加。慢性病老年人是一類較為特殊的患者，一般合并有幾種疾病，需要使用多種藥物進行治療，或有的醫生為了達到較好的臨床治療效果，采用多種藥物聯合治療，治療藥物的種類或藥物量的增多，勢必造成與血漿蛋白競爭性結合，但慢性病老年患者體內能夠與藥物結合的蛋白有限，導致相當多的藥物以游離形式存在于血液中，血藥濃度增大，容易引發不良反應，故在對慢性病老年患者使用藥物治療時，應結合患者的實際狀況，施用適量的藥物。

1.3多種疾病共存 慢性病老年患者可能同時存在多種疾病，臨床治療時應充分考慮患者的身體狀況，結合患者的疾病特點，制定合理可行的治療方案進行治療。如大多數老年男性患者均會有不同程度的前列腺肥大，當慢性病老年患者出現腹痛或腰痛時，應盡量避免使用M受體阻斷藥，防止出現排尿困難；對有帕金森病(PD)的老年人合并有胃食管反流時，如長期使用多巴胺受體阻斷劑甲氧氯普胺，因長期阻斷多巴胺受體，導致膽堿能受體相對亢進，容易出現錐體外系癥狀，表現出與PD綜合征相似的臨床癥狀，該類疾病的臨床治療時，應引起足夠的重視〔6〕。

1.4免疫系統功能改變 胸腺是人體重要的免疫器官，能夠合成胸腺激素，選擇性的作用于T細胞，對人體的免疫功能具有十分重要的作用。慢性病老年人其他生理功能在發生退化的同時，胸腺亦遭受同樣的命運。胸腺退化后血清中的胸腺激素相對降低，導致胸腺依賴性免疫反應逐漸降低，從而出現一系列的胸腺激素缺乏性疾病，如T細胞數量和效應細胞減少，干細胞分化形成B細胞的能力減弱，從而導致B細胞產生免疫球蛋白下降，血清中自身抗體逐漸增加，免疫功能顯著降低，抗病毒、細菌的能力下降，容易發生感冒、腫瘤及自身免疫性疾病等，嚴重影響老年患者的身體健康〔7〕。另外，慢性病老年人的呼吸系統、神經系統、心血管系統、內分泌系統的功能等均出現了不同程度的衰退，直接影響藥物的吸收、分布、代謝及排泄的主要過程，使藥物在體內的過程發生了較大的改變，影響各種疾病的正常治療，用藥不當或用量不適將會導致較為嚴重的不良反應，因而，臨床用藥應充分考慮慢性病老年人各生理特點，結合各項功能的實際情況，給予正確、適量的藥物，最大程度的減少因藥物導致的不良反應。

2 不合理用藥原因分析及表現

由于醫療技術的迅猛發展，臨床用于治療疾病的藥物越來越多，可供選擇的藥物品種非常豐富，聯合用藥已成常態化。慢性病老年患者是一類較為特殊的人群，臨床用藥進行治療時，不僅需考慮患者的生理特點，還要了解藥物治療作用的強度及藥物的相互作用，才能充分發揮藥物的治療作用，然而在實際的臨床治療中，往往忽略了以上各種影響因素，導致出現不合理用藥，給患者帶來較為嚴重的不良反應〔8〕。

2.1原因分析

2.1.1醫院管理缺陷 長期以來，我國醫院一直沿用“以藥養醫”的管理策略，醫院收入主要靠高昂的藥物來維持，醫院創收的主要來源為新藥、高價藥、利潤高的藥和醫院制劑，一些醫院為了謀求利益，在實際管理的思想引導等方面存在嚴重的不足，導致局面比較混亂，甚至有些醫院縱容醫生開大處方，不僅造成資源的嚴重浪費，患者還要承受巨大的經濟損失，甚至有些藥物還會對患者產生比較嚴重的副作用〔9〕。

2.1.2臨床使用不合理 部分臨床醫生對新藥的藥理知識相對缺乏，影響藥物的合理應用，如未及時更新和了解新藥相關知識，導致使用不當出現不良反應，或只注意其中一種疾病而忽略其他疾病，導致用藥不合理，產生副作用，或對藥物中各成分、含量及注意事項等不清楚，造成不良后果；部分醫生責任心不夠，出現藥名出錯、跨科開藥、重復用藥等情況，導致患者出現不良反應〔10〕。

2.1.3藥師執行不力 藥師在調配處方時，未能嚴格按照“四查十對”的原則認真執行，導致藥物發放出現差錯；部分藥師在提供用藥咨詢服務時，未詳細解釋藥物的性質及用法用量等；還有部分藥師自身能力不足，無法為患者提供科學的用藥指導，導致患者不合理用藥，出現不良反應。

2.1.4患者自身的問題 患者未遵循醫囑使用藥物，部分患者可能無法承擔較大的經濟負擔，往往只在醫院就診，在院外藥房買藥，但是許多臨床使用的處方藥，院外藥房缺乏，隨意使用其他藥物替代，有的甚至私自停藥；部分患者因廣告的誤導，不恰當或錯誤使用藥物，導致療效不佳或耽誤正常治療。

2.1.5監督管理不善 當前我國的醫藥市場管理還處于探索和完善階段，管理制度存在一定的缺陷，部分不法分子利用制度上的缺陷，生產、銷售假藥、劣藥等謀取暴利，影響了廣大患者的正常治療，出現了較為嚴重的后果。

2.2部分不合理用藥表現

2.2.1濫用抗生素 腎臟是許多抗生素排泄的主要途徑，腎功能減退者抗生素不易排出，導致藥物的半衰期延長，臨床使用抗生素時，應對患者的腎功能進行檢查，尤其是慢性病老年患者，其腎臟功能個體差異比較大，臨床需使用抗生素進行治療時，應詳細了解抗生素主要的體內藥動學參數，制定合理的個性化給藥方案，防治藥物過量而引起不良反應。聯合應用抗生素時，應注意不同抗生素的作用機制，杜絕同種抗生素的聯合使用，既造成浪費，又影響藥物的抗菌作用，如臨床有青霉素和螺旋霉素聯用的例子，因為青霉素是作用于細菌的繁殖期，螺旋霉素是快速抑菌劑，可快速抑制細菌細胞蛋白質的合成，使細菌處于靜止狀態，減弱了青霉素的活性，無法發揮青霉素的作用，故二者聯用的效果沒有得到有效加強，沒有發揮協同作用〔11〕。

2.2.2大量使用維生素 有相當一部分慢性病老年患者，甚至一部分醫生把維生素視為無任何副作用的營養補充劑，可放心、大膽且長期使用。事實上并非如此，人體需要的維生素非常少，日常的飲食即可補充，無需額外添加〔12〕。慢性病老年患者身體的應激能力比較低，對各種營養補充比較敏感，如部分老年人因維生素C過量補充，引起腹瀉、皮疹、胃酸分泌增多等不良反應，長時間持續過量，將會引起結石，所有老年人補充維生素等物質需十分慎重，需防止過量引起不必要的不良反應，影響機體正常的生理功能。

2.2.3用量不合理 老年人的生理功能已經出現了比較嚴重的衰退，尤其是慢性病老年患者，更是因為長期的藥物治療導致機體功能較常人具有較大的差異，臨床用藥時需特別注意藥物的量，藥物過量將會導致嚴重的不良反應。如慢性病老年患者口服復方新諾明片，按照正常的藥動學參數結果，服用2次/d，2片/次即可，如果擅自增加服用的次數，將會導致藥物在體內蓄積，出現藥源性毒副作用，如減少服用的次數，則藥物無法達到有效的血藥濃度，不能有效的抑制細菌，導致耐藥性的增加等不良反應〔13〕。

2.2.4聯合用藥不當 聯合用藥可改變藥物在體內的存在形式，從而導致某些藥物在體內的血藥濃度特別高，引起機體出現各種不良反應，如老年糖尿病患者出現感染，需要使用復方新諾明等抗菌藥物，需要特別引起注意。因為常用的降血糖藥物具有磺酰脲結構，在體內容易經酶的作用代謝為磺酰胺類，復方新諾明亦具有磺胺結構，兩者競爭性結合血漿蛋白，但復方新諾明與血漿蛋白的結合能力明顯強于磺酰脲類降血糖藥，導致游離性降糖藥的濃度升高，增強磺酰脲類降血糖藥，正常給藥劑量容易導致低血糖等副作用出現，因而兩藥聯用時適當減少降血糖藥的劑量，防止出現低血糖而引起休克。

2.2.5患者擅自停用、更換藥物 慢性病是一種治療周期較長的疾病，某些慢性疾病短期用藥的臨床效果不是非常明顯，從而導致部分患者質疑臨床治療方法的有效性，往往停藥或迷信偏方、秘方，換用其他藥物治療，從而耽誤病情。如臨床治療老年性癡呆，一般使用安坦，但此藥顯現作用需1個月時間，往往就會有一部分患者因未看到近期的療效，對治療效果產生懷疑，從而放棄使用原有的治療方案，終止用藥〔14〕。還有部分患者因經濟能力無法承受，當自己感覺病情相對穩定就擅自停用藥物或更改原有的治療方案，如高血壓患者一般需要終身服藥，部分醫生為增強患者的順應性，一般會給患者開緩控釋制劑，但費用相對較高，有些患者難以承受，擅自改用同類藥物的普通制劑，用法用量還與原來一樣，會導致血壓反彈甚至出現更嚴重的后果，因而，臨床治療疾病時，需要嚴格遵循醫囑，定時、定期、定量服用藥物，不可擅自停用、更改藥物，導致出現比較嚴重的后果，影響患者的生命安全。

3 防止不合理用藥的對策

3.1加強醫院管理 應充分發揮醫院非營利性機構的特點，改變“以藥養醫”的模式，提高醫療服務水平；加強醫院管理，防止醫生開大處方，制定嚴格的管理機制，并監督實行，對出現違規行為者，作出一定的處罰，而對能夠執行者，給予適當的獎勵〔15〕。

3.2提高醫生的業務能力及素質 定期組織醫生參加各種臨床知識及新藥知識等的學習，更新知識結構，掌握新藥相關知識的學習，減少新藥不良反應的發生；加強管理，嚴厲打擊不正當藥物銷售；加強醫生業務素質和醫德的培養，減少因業務不熟及責任心缺失造成不良反應。

3.3加強不合理用藥的宣傳 適當加強不合理用藥的宣傳工作，使部分患者意識到遵循醫囑的重要性，防止因患者的原因導致出現不合理用藥，造成不良反應；加強醫藥銷售環節的管理，防止假藥、劣藥進入市場，給醫藥市場帶來較大的隱患。

老年人是一類比較特殊的人群，由于年齡的逐步增長，身體的各項功能出現不同程度的退化，對藥物的耐受能力會出現明顯的下降，同時，老年人一般罹患不同的慢性疾病，需長期、穩定、規律的服用藥物進行治療，然而，慢性疾病的老年人因生理、心理及環境等各方面因素的影響，對疾病的危害、藥物治療的意義及持續服用藥物的必要性的認知不夠，容易出現用藥依從性的嚴重問題，嚴重影響了疾病的正常治療〔16〕。合理用藥對慢性病老年患者具有十分重要的作用，各個環節均應給予足夠的重視，防止出現不良反應。

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