養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理

丁 華 徐永德

(北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心，北京 100871)

隨著養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的私營化改革以及對(duì)政府福利支出效果的評(píng)估，福利服務(wù)質(zhì)量管理成為西方福利國家討論的一個(gè)重要議題。時(shí)至今日，“質(zhì)量”已經(jīng)成為公共福利服務(wù)評(píng)估與發(fā)展研究中的一個(gè)關(guān)鍵詞，是一個(gè)非常復(fù)雜、多維度的概念。對(duì)于管理者、專家、服務(wù)使用者、質(zhì)量管理咨詢家而言，質(zhì)量都會(huì)有不同的意義和內(nèi)涵，在其衡量和實(shí)施上也相應(yīng)存在著多種不同的方式。本文將系統(tǒng)梳理服務(wù)質(zhì)量概念發(fā)展的脈絡(luò)，結(jié)合英國和香港養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量相關(guān)社會(huì)政策制定和實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)目前國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理發(fā)展方向提供可能的借鑒。

1 服務(wù)質(zhì)量管理的概念發(fā)展

在質(zhì)量管理理念的演變過程中，質(zhì)量控制是最早出現(xiàn)的概念，其對(duì)服務(wù)質(zhì)量控制的主要思路和工作步驟是：制定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估服務(wù)是否符合標(biāo)準(zhǔn)、如果服務(wù)不符合標(biāo)準(zhǔn)要采取補(bǔ)救措施。后期發(fā)展出來的質(zhì)量保證包含了質(zhì)量控制的內(nèi)容，但更加積極也更有預(yù)防性，其主要目的在于通過預(yù)防措施使服務(wù)在提供時(shí)就符合既定的標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。西方服務(wù)管理學(xué)者指出質(zhì)量保證是一些能夠確保服務(wù)達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)的方法，這些方法要能保證服務(wù)符合人們的需要。要達(dá)到這個(gè)目的，服務(wù)提供者和服務(wù)使用者要共同制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，專業(yè)人士和服務(wù)使用者要定期對(duì)服務(wù)進(jìn)行獨(dú)立性的監(jiān)督和評(píng)估〔2〕。

服務(wù)質(zhì)量管理有三種重要的類型和模式：第一種是來自專家領(lǐng)域，由專家組織提供專業(yè)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)道德準(zhǔn)則和人員配備標(biāo)準(zhǔn)。這種模式是與福利國家的發(fā)展密切聯(lián)系的，它可以幫助政府通過制定和實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在社會(huì)服務(wù)和社會(huì)工作領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)專業(yè)化〔3〕。第二種是發(fā)端于上個(gè)世紀(jì)60年代自下而上的模式，這種模式強(qiáng)調(diào)公民在服務(wù)領(lǐng)域的參與和對(duì)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督。第三種來自商業(yè)部門，它強(qiáng)調(diào)在組織和管理機(jī)構(gòu)中進(jìn)行經(jīng)常性的改革以保證服務(wù)質(zhì)量。在過去的二十幾年里，這類商業(yè)方法在私營服務(wù)部門得到廣泛的討論和使用，如ISO9000、全面質(zhì)量管理、業(yè)務(wù)流程再造等等，目標(biāo)在于促使機(jī)構(gòu)在不同層面上對(duì)服務(wù)質(zhì)量做出不斷改善，以期滿足或超過顧客的期望和需求〔4〕。

長(zhǎng)期以來，在服務(wù)領(lǐng)域占統(tǒng)治地位的質(zhì)量保證方式是商業(yè)方式和專業(yè)模式，但這兩種模式都存在著一些缺點(diǎn)，如繁瑣的標(biāo)準(zhǔn)阻礙服務(wù)創(chuàng)新和改革，忽視服務(wù)使用者的意見，從服務(wù)的提供者和購買者的角度出發(fā)訂立質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，而不是從使用者的角度看待服務(wù)質(zhì)量。很多評(píng)論家已經(jīng)提出商業(yè)模式和專家模式在社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)評(píng)估服務(wù)質(zhì)量的不足，并且呼吁服務(wù)使用者在質(zhì)量發(fā)展中的參與。

2 服務(wù)質(zhì)量評(píng)估模式

隨著服務(wù)質(zhì)量理論和實(shí)踐的發(fā)展，評(píng)估服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)逐漸被劃分為三個(gè)主要類型：結(jié)構(gòu)、過程和成果〔5〕，這代表學(xué)者對(duì)于服務(wù)質(zhì)量不同方面的關(guān)注和重視。

2.1結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn) 主要是指機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的資源和能力，如自然環(huán)境、人力資源、組織結(jié)構(gòu)等。經(jīng)常使用的評(píng)估方法包括服務(wù)人員的數(shù)量和資格、入住率、設(shè)施的等級(jí)、平均用于每個(gè)服務(wù)使用者的開支等。服務(wù)質(zhì)量的結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)比較客觀和容易衡量，并因此一度成為社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)最常用的一種評(píng)估方法。但是這種方法偏重于服務(wù)組織在服務(wù)投入上的表現(xiàn)而忽視真正的服務(wù)成效而受到批評(píng)，學(xué)者認(rèn)為不能將更高的投入與更高的質(zhì)量簡(jiǎn)單的畫上等號(hào)〔6〕。

2.2過程標(biāo)準(zhǔn) 由于結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)的不足和缺陷，在服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估上，過程方法開始被結(jié)合進(jìn)來。過程標(biāo)準(zhǔn)主要是指服務(wù)被提供的方式和過程，工作人員在服務(wù)提供過程中所履行的職能。常用的評(píng)估對(duì)象包括照顧計(jì)劃的等級(jí)、照顧方法和技巧、管理的靈活性等。這種方法在一定程度上彌補(bǔ)了結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)的欠缺，但是它仍是一種投入性衡量標(biāo)準(zhǔn)，只是單方面考慮了服務(wù)提供者一方的表現(xiàn)，而忽視了服務(wù)使用者的感覺和評(píng)價(jià)。

2.3成果標(biāo)準(zhǔn) 與前兩種客觀標(biāo)準(zhǔn)不同的是，成果標(biāo)準(zhǔn)是一種主觀的標(biāo)準(zhǔn)，它主要是以服務(wù)使用者為中心，而且越來越受到社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域機(jī)構(gòu)和管理者的重視。成果評(píng)估主要包括服務(wù)使用者身體功能的改變、死亡率和服務(wù)使用者的滿意度。近年來，服務(wù)使用者的滿意度被大多數(shù)的社會(huì)服務(wù)組織采納為衡量服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)必不可少的成果標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)服務(wù)使用者意見和滿意度的重視反映出福利服務(wù)領(lǐng)域?qū)τ谏鐣?huì)服務(wù)本質(zhì)的反思和認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)了社會(huì)服務(wù)以使用者滿意和狀況改善為終極目標(biāo)的回歸。

3 國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)借鑒

在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量控制方面，英國和香港的經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和借鑒。改善服務(wù)機(jī)構(gòu)的生活條件一直是英國和香港社會(huì)政策的一部分。對(duì)社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量的監(jiān)督是建立在以價(jià)值為基礎(chǔ)的模型上的，其中包括六個(gè)主要的價(jià)值原則：隱私、尊嚴(yán)、獨(dú)立、選擇權(quán)、權(quán)利和滿足感。這些基本價(jià)值主要通過科學(xué)評(píng)估自然環(huán)境、照顧技巧、人員素質(zhì)、人員培訓(xùn)和發(fā)展、服務(wù)流程、個(gè)案記錄、檔案完善、膳食等方面來實(shí)現(xiàn)。這個(gè)模型暗含的假設(shè)就是，通過在服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)建立基本的價(jià)值規(guī)范并且根據(jù)具體的標(biāo)準(zhǔn)檢查其服務(wù)效果，將會(huì)對(duì)這些機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生有益的影響。

3.1英國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理 在英國，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量檢查每年至少進(jìn)行2次;事先通知檢查;突擊檢查。在檢查結(jié)束后，社會(huì)服務(wù)部門會(huì)根據(jù)檢查情況寫出匯報(bào)并公之于眾，這樣可以推動(dòng)服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。在檢查中，服務(wù)使用者的生活質(zhì)量、機(jī)構(gòu)的照顧計(jì)劃、員工狀況、職員與服務(wù)使用者的關(guān)系、服務(wù)使用者及其親友對(duì)服務(wù)的評(píng)價(jià)和意見等都會(huì)得到考察和評(píng)估。評(píng)估結(jié)束后，會(huì)提出相關(guān)建議以推動(dòng)服務(wù)機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)。除了改善照顧計(jì)劃外，一些新的議題如吸收服務(wù)使用者及其親屬參與服務(wù)設(shè)計(jì)和監(jiān)督被廣泛討論，這也體現(xiàn)了以價(jià)值為基礎(chǔ)模式的特點(diǎn)。除此之外，在服務(wù)改善的建議中，員工的問題也備受關(guān)注。員工被認(rèn)為是提供高質(zhì)量服務(wù)的關(guān)鍵因素，足夠的服務(wù)人員、持續(xù)科學(xué)的培訓(xùn)、員工監(jiān)督和評(píng)估體系建立都被視為改善服務(wù)質(zhì)量的有效手段。為服務(wù)機(jī)構(gòu)使用者增權(quán)還剛剛開始，但是對(duì)將來的發(fā)展而言，這些嘗試都會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

從英國服務(wù)質(zhì)量保證和管理的理念來看，已經(jīng)超越了對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)資源和組織結(jié)構(gòu)方面的側(cè)重，而是更加重視服務(wù)使用者在服務(wù)質(zhì)量評(píng)判中的關(guān)鍵角色，這體現(xiàn)了在社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)以顧客為本的概念和價(jià)值觀的確立。在整個(gè)質(zhì)量監(jiān)督和評(píng)估的流程上，突擊檢查措施促使服務(wù)機(jī)構(gòu)通過建立高質(zhì)量的管理體系和評(píng)估系統(tǒng)來防止質(zhì)量問題的發(fā)生，而不是簡(jiǎn)單的應(yīng)付監(jiān)督部門的例行檢查。此外，檢查報(bào)告的公開化一方面能夠把服務(wù)機(jī)構(gòu)置于公眾的監(jiān)督之中，可以對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)改善質(zhì)量提供更大的動(dòng)因；另一方面服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督的透明化也體現(xiàn)了對(duì)服務(wù)使用者知情權(quán)的尊重，并為使用者自主選擇合適的服務(wù)提供便利。

3.2香港養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理 為了促使養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)能提供有效的、以顧客為導(dǎo)向的服務(wù)，社會(huì)福利署建立并推行“服務(wù)表現(xiàn)監(jiān)察機(jī)制”，主要由三個(gè)部分組成：津貼及服務(wù)協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)表現(xiàn)評(píng)估。這些標(biāo)準(zhǔn)主要是結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和過程標(biāo)準(zhǔn)。津貼及服務(wù)協(xié)議詳細(xì)列明了非政府機(jī)構(gòu)必須要達(dá)到的產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)以及要符合的基本服務(wù)要求，如員工資格要求、適合的基礎(chǔ)設(shè)施、開放的時(shí)間等。服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)則是衡量機(jī)構(gòu)的行政措施和服務(wù)提供的程序，主要以后者為主體，并為服務(wù)過程界定最低的準(zhǔn)則。服務(wù)表現(xiàn)評(píng)估主要是依據(jù)在津貼及服務(wù)協(xié)議中所制定的表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)而做出評(píng)估，判斷機(jī)構(gòu)的行政措施、服務(wù)投入和服務(wù)產(chǎn)出等是否符合表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的要求。

要確保養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求的質(zhì)量，機(jī)構(gòu)必須建立監(jiān)察機(jī)制，以核實(shí)服務(wù)提供的執(zhí)行情況是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。一般而言，監(jiān)察機(jī)制分為外部監(jiān)察機(jī)制和內(nèi)部監(jiān)察機(jī)制。外部監(jiān)察機(jī)制主要由服務(wù)機(jī)構(gòu)以外的評(píng)估組織為機(jī)構(gòu)的服務(wù)表現(xiàn)做出監(jiān)督和評(píng)估，社會(huì)福利署通過服務(wù)表現(xiàn)事務(wù)組每年到機(jī)構(gòu)服務(wù)單位進(jìn)行檢查，可以認(rèn)為是社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的外部監(jiān)督。而福利署要求養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)每年填交自我評(píng)估報(bào)告，則是內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制之一，機(jī)構(gòu)通過建立符合組織運(yùn)作的監(jiān)督體系，可以衡量服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施情況，并就組織的行政運(yùn)作是否能達(dá)到福利署的標(biāo)準(zhǔn)和要求做出內(nèi)部檢測(cè)和評(píng)估〔7〕。除了就服務(wù)質(zhì)量的各種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我評(píng)估和外部評(píng)估外，在服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)估過程中，實(shí)地調(diào)查和使用者滿意度調(diào)查兩種方式也會(huì)被監(jiān)督機(jī)構(gòu)所采用。雖然這兩種方式只是作為補(bǔ)充手段而被采取，但是也取得了一定的效果。這將為服務(wù)領(lǐng)域整體質(zhì)量的改善和提高提供必要的基礎(chǔ)，也為服務(wù)理念的更新提供可能性。

4 總 結(jié)

隨著福利社會(huì)化政策的實(shí)施和發(fā)展，各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)如雨后春筍般迅速發(fā)展起來，政策在鼓勵(lì)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的同時(shí)，如何對(duì)其服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督也必然成為需要關(guān)注的問題。

為了加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范和管理，各部委頒發(fā)了一系列的標(biāo)準(zhǔn)和辦法，如《社會(huì)福利機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》、《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》和《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》等。從政策上看，一套比較完整的對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和監(jiān)督體系已經(jīng)形成。但在實(shí)施上，由于政策的非強(qiáng)制性和民間服務(wù)機(jī)構(gòu)的特殊性，使得這些旨在保證服務(wù)質(zhì)量、維護(hù)服務(wù)使用者權(quán)益的規(guī)范措施尚未發(fā)揮顯著作用。對(duì)比英國和香港的經(jīng)驗(yàn)來看，對(duì)于服務(wù)質(zhì)量的管理還停留在結(jié)構(gòu)和過程層面，服務(wù)使用者的聲音和觀點(diǎn)尚未得到關(guān)注和重視。這與民間福利服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展尚處于初期階段，服務(wù)機(jī)構(gòu)還處于量的增長(zhǎng)時(shí)期有一定的關(guān)系，服務(wù)質(zhì)量保證和管理的重要性還未彰顯。但是，隨著服務(wù)機(jī)構(gòu)量的迅速擴(kuò)展，及時(shí)對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行管理和監(jiān)督將會(huì)對(duì)其長(zhǎng)遠(yuǎn)和健康發(fā)展起到關(guān)鍵作用。

借鑒西方國家服務(wù)質(zhì)量?jī)?nèi)涵和評(píng)估的理念及實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，在服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的初期階段，完善的外部評(píng)估和監(jiān)督體制和內(nèi)部監(jiān)察體制應(yīng)該首先被建立并確保強(qiáng)制實(shí)施。只有這樣，服務(wù)機(jī)構(gòu)才能關(guān)注機(jī)構(gòu)效益的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量的管理，才能有改善服務(wù)質(zhì)量的初步動(dòng)力，管理部門也才能在鼓勵(lì)發(fā)展的同時(shí)重視對(duì)質(zhì)量的監(jiān)督。除此之外，服務(wù)使用者參與服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督和管理的理念也要逐漸得到關(guān)注和實(shí)施。雖然在現(xiàn)階段通過服務(wù)使用者滿意度調(diào)查來評(píng)估服務(wù)質(zhì)量有一定的難度，但是從政策發(fā)展的角度看，關(guān)注服務(wù)使用者的意見和觀點(diǎn)建設(shè)以服務(wù)使用者為核心的服務(wù)質(zhì)量保證和管理體制已經(jīng)是必然趨勢(shì)。

5 參考文獻(xiàn)

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