臨床安全使用中藥注射劑應(yīng)注意的幾個(gè)方面

李 江，劉治中，王麗霞，王建升

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院藥劑科，北京 100053； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

中藥注射劑是對(duì)中藥傳統(tǒng)劑型膏、散、丸、丹、湯等劑型的傳承和發(fā)展，為中國(guó)所獨(dú)有，它突破了中藥傳統(tǒng)給藥方式，具有生物利用度高、作用迅速等特點(diǎn)，但不良反應(yīng)也隨之出現(xiàn)。據(jù)國(guó)家藥品評(píng)價(jià)中心統(tǒng)計(jì)，2005 年我國(guó)中藥不良反應(yīng)病例占所有全部藥品不良反應(yīng)病例的14%，其中75% 的中藥不良反應(yīng)病例由中藥注射劑引起[1]。筆者認(rèn)為，規(guī)避不良反應(yīng)的發(fā)生，合理地使用中藥注射劑，在臨床使用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

1 樹(shù)立正確的中藥注射劑輸液觀念

1.1 正確了解中藥注射劑

中藥注射劑在給藥途徑、藥物療效、安全性等方面已不同于傳統(tǒng)制劑。采用靜脈給藥方式，藥物無(wú)需經(jīng)過(guò)人體胃腸屏障而直接進(jìn)入血管，含有毒物質(zhì)立即就能發(fā)作并產(chǎn)生致命的毒性反應(yīng)。不少患者盲目認(rèn)為中藥比西藥副作用小，輸液比口服藥起效快，因而主動(dòng)要求使用中藥注射劑。

1.2 樹(shù)立正確的輸液觀念

患者在接受治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》的規(guī)定，即能口服給藥的不選用注射給藥，能肌內(nèi)注射給藥的不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并符合醫(yī)保用藥原則。

2 在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用中藥注射劑

2.1 中藥注射劑的臨床使用要以中醫(yī)理論做指導(dǎo)，辨病與辨證結(jié)合，倡導(dǎo)方證對(duì)應(yīng)的用藥原則

中藥注射劑其主要提取物同樣具有四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)毒性等中藥的基本屬性。臨床運(yùn)用時(shí)同樣需要辨別病證的寒熱虛實(shí)，考慮患者體質(zhì)的強(qiáng)弱特點(diǎn)，運(yùn)用藥性之偏以治病性之偏，而不能僅僅將其當(dāng)作對(duì)病治療的萬(wàn)能藥物[2]。

中藥注射劑有清熱解毒類注射劑，如痰熱清注射液、雙黃連注射液等；補(bǔ)益類如黃芪注射液、生脈注射液；抗腫瘤類如艾迪注射液、蟾酥注射液等；擴(kuò)血管、改善血液循環(huán)類如葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液等；護(hù)肝類如茵梔黃注射液和苦參注射液等。

藥品使用不注意辨證，藥不對(duì)證與不良反應(yīng)癥狀有直接的關(guān)系。熱證：熱者寒之，誤用熱藥，火上澆油；寒證：寒者熱之，誤用寒藥，雪上加霜。對(duì)無(wú)體虛的患者使用補(bǔ)益類注射液則會(huì)出現(xiàn)心悸、眩暈、血壓升高等不良反應(yīng)。對(duì)雖有體溫升高但屬中醫(yī)風(fēng)寒束表或風(fēng)寒束肺的患者，使用清熱解毒類注射液治療，可使患者衛(wèi)陽(yáng)閉束、表寒不解，反出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫上升的情況。對(duì)素體陽(yáng)虛或脾胃虛寒的患者使用藥性寒涼的注射液，可致寒凝經(jīng)脈氣血、陽(yáng)氣受損、脾胃氣機(jī)升降失調(diào)而出現(xiàn)腰痛、腹痛、嘔吐等癥。

2.2 按中藥注射劑說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥

臨床醫(yī)護(hù)人員正確閱讀中藥注射劑說(shuō)明書(shū)，并根據(jù)說(shuō)明書(shū)的要求給予合理應(yīng)用是臨床醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，是保證中藥注射劑有效發(fā)揮臨床療效、減少不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。充分了解中藥注射劑的功能主治，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，權(quán)衡患者的治療利弊，謹(jǐn)慎用藥。對(duì)某些中藥注射劑目前兒童、老年人用藥尚無(wú)足夠的臨床資料，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面權(quán)衡用藥利弊，嚴(yán)格掌握適用人群，慎用于兒童、老年人。同時(shí)修訂、完善藥品說(shuō)明書(shū)，也是醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)，減少今后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

3 藥品的使用環(huán)節(jié)

3.1 合理選用中藥注射劑溶媒,禁忌與溶媒發(fā)生配伍

合理選擇溶媒是有效降低中藥注射劑不良事件的措施之一。禁忌與溶媒發(fā)生配伍，偏酸性(pH 4 ～ 6.5)的中藥注射劑，如華蟾素、參麥、銀杏葉、復(fù)發(fā)丹參與0.9% 氯化鈉注射液存在配伍禁忌，可因鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒；復(fù)方苦參、燈盞花素等偏堿性的中藥注射劑則應(yīng)避免與偏酸性的溶媒配伍，以免形成沉淀，降低療效[3]。

中藥成分復(fù)雜，有些中藥的有效成分尚未明確，有些有效成分不一定是單一的，特別是復(fù)方制劑。有些有效成分在水中的溶解度甚小，通過(guò)制成可溶性鹽、用非水溶媒、加增溶劑等方法解決了一些有效成分的溶解度問(wèn)題。如丹皮酚制成亞硝酸氫鈉丹皮酚、葛根素用50%丙二醇溶解、莪術(shù)油用吐溫-80制成乳劑注射液等。有效成分的提取和雜質(zhì)除盡等有較大差異(色素、鞣質(zhì)、淀質(zhì)、蛋白質(zhì))，無(wú)法有效地控制過(guò)敏性物質(zhì)的引入及限制其量。如與0．9%生理鹽水液配伍后，因鹽析作用易出現(xiàn)不溶性微粒而造成過(guò)敏反應(yīng)，故宜與5%或10%葡萄糖溶液為溶媒配伍使用。如宜選5%葡萄糖注射液為溶媒的有舒血寧注射液、復(fù)方丹參注射液、血塞通注射液，宜選0.9%氯化鈉注射液為溶媒的有清開(kāi)靈注射液和雙黃連注射液。

3.2 選擇合適葡萄糖注射液pH值配伍

pH值的不同會(huì)影響中藥注射液配伍的穩(wěn)定性。不同中藥注射劑應(yīng)采用最佳的溶液ph值。葡萄糖注射液pH值對(duì)一些配伍中藥注射液穩(wěn)定性有影響。《中國(guó)藥典》2005年版規(guī)定復(fù)方丹參、刺五加、參麥注射液pH值范圍 3．2～5．5，臨床應(yīng)用時(shí)與5%葡萄糖注射液配伍。復(fù)方丹參注射液在中性或弱堿性條件下穩(wěn)定性較好。且丹參引起過(guò)敏性反應(yīng)的原因之一，有人認(rèn)為是丹參酮與酸性的結(jié)晶體。丹參與糖配伍會(huì)使pH值顯著下降，影響其穩(wěn)定性。復(fù)方丹參注射液與pH值較高的葡萄糖注射液配伍合理，但盡可能不與pH值小于4.2的注射液配伍。刺五加的主要化學(xué)成分之一為異嗪皮啶，屬香豆素類，與糖配伍pH值和微粒數(shù)有較大變化，應(yīng)盡可能與pH值4．2以上的葡萄糖注射液配伍。參麥主要成分紅參有效成分為人參皂苷，麥冬主要含沿階草皂苷。苷類在酸性溶液中易水解，苷元水溶解性下降，易產(chǎn)生微粒和混濁，故參麥注射液更適合與pH值較高的葡萄糖注射液配伍[3]。

3.3 中藥注射劑配伍后存放時(shí)間、溫度對(duì)微粒數(shù)量變化的影響

不同中藥注射劑配伍后放置時(shí)間的長(zhǎng)短、溫度的高低影響藥液微粒數(shù)量，從而影響藥物的穩(wěn)定性。進(jìn)行配置與靜脈給藥時(shí)，選擇配伍后存放時(shí)間和溫度，或者使用更好的終端過(guò)濾器，以降低微粒數(shù)進(jìn)入體內(nèi)，避免、降低不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。

2005年藥典規(guī)定，標(biāo)示裝量為100 ml或100 ml以上的靜脈用注射液除另有規(guī)定外，每1 ml中含10 μm以上的微粒不得超過(guò)25粒，含25 μm以上的不得超過(guò)3粒[5]。如銀杏達(dá)莫在t=30 min，血栓通在t=120 min、溶液中≥2/ μm微粒數(shù)目較少[6]， 刺五加、艾迪、參麥注射液與溶媒配伍后在高溫下微粒數(shù)目較少[7]。

3.4 控制中藥注射劑滴注速度給藥速度、給藥濃度

不同人群靜脈給藥滴注速度不同，中藥注射劑不同滴速不同。在臨床上屢有報(bào)道因靜脈滴注加快而引發(fā)不良反應(yīng)[8～10]。滴速過(guò)快，血溶量急劇增加，加重心臟負(fù)荷。高滲溶液輸入速度過(guò)快時(shí)，可引起短暫的低血壓。滴度過(guò)慢，血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度，達(dá)不到療效。緩慢滴注較大劑量，濃度過(guò)高，不溶性微粒增加，易引起靜脈炎和栓塞。許多有效成分本身就是大分子，具有較強(qiáng)的抗原性，易引起過(guò)敏反應(yīng)。

一般而言，中藥注射劑滴速要適當(dāng)慢些，用藥前10 min內(nèi)滴速宜控制在15～20滴/min，并對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，10 min后若無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生再將滴速調(diào)至30～40滴/min。氣溫較低時(shí)血管刺激明顯，要適當(dāng)采取保暖措施。輸液速度成人60滴/min，兒童30滴/min。個(gè)別藥物滴速如葛根素、川芎嗪注射液靜滴速度應(yīng)控制在30滴/min為宜，脈絡(luò)寧注射液靜滴速度最好控制在40滴/min以內(nèi)，清開(kāi)靈注射劑滴速成年人以30～60滴/min為宜。

3.5 中藥注射劑宜單獨(dú)使用,忌配伍

中藥注射劑與其他注射劑混合，多種藥物間可能發(fā)生氧化、水解、聚合反應(yīng)，出現(xiàn)顏色改變、渾濁或沉淀，同時(shí)會(huì)伴有藥物成分的變化而影響療效，甚至可能產(chǎn)生新的致敏性物質(zhì)，導(dǎo)致不良反應(yīng)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2種以上藥物聯(lián)用發(fā)生不良反應(yīng)的可能升高40%。因此，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用并配以適宜的浴媒，如注射用血塞通與5%葡萄糖注射液、0．9%氯化鈉注射液配伍后，從吸光度、不溶性微粒數(shù)所見(jiàn)，在2 h內(nèi)其穩(wěn)定性較好[7]。中藥注射劑成分復(fù)雜，與其他西藥注射劑混合后已發(fā)生配伍禁忌。研究表明，不同的中藥注射劑與西藥聯(lián)合使用時(shí)，存在配伍禁忌，如穿琥寧與環(huán)丙沙星、妥布霉素、慶大霉素等抗菌藥聯(lián)用可導(dǎo)致血小板減少[3]。

4 注意易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)個(gè)體差異人群和因素及對(duì)策

4.1 易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)個(gè)體差異人群和因素

過(guò)敏體質(zhì)包括食物(如海產(chǎn)品)、花粉類及藥物過(guò)敏史或家庭過(guò)敏史、兒童及年老體弱者等人群，易發(fā)生不良反應(yīng)。如過(guò)敏體質(zhì)者在空腹、饑餓、精神緊張、過(guò)度疲倦身體狀況下，也易發(fā)生不良反應(yīng)。輸液的液體溫度過(guò)低、輸液室內(nèi)溫度過(guò)低或過(guò)高，也是引起過(guò)敏反應(yīng)及發(fā)熱反應(yīng)的因素。

4.2 規(guī)避過(guò)敏反應(yīng)對(duì)策

中藥注射劑皮膚過(guò)敏試驗(yàn)判斷。陰性:皮丘無(wú)改變，周?chē)考t腫，無(wú)紅暈，無(wú)自覺(jué)癥狀。陽(yáng)性:局部皮丘隆起并出現(xiàn)紅暈，硬塊直徑大于1 cm；或紅暈周?chē)袀巫恪W感。

用藥前應(yīng)詳細(xì)了解過(guò)敏史，包括食物(如海產(chǎn)品)、花粉類及藥物過(guò)敏史或家庭過(guò)敏史。對(duì)于有過(guò)敏體質(zhì)的患者應(yīng)預(yù)先提醒，盡量避免使用中藥注射劑。

對(duì)某種中藥注射劑或其中某成分過(guò)敏的患者，不宜使用同類或含有同種成分的注射劑。輸液過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)。

5 總結(jié)與討論

總之，安全、合理地使用中藥注射劑，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)中藥注射劑本身的特性，改變中藥無(wú)毒、副作用小的觀念。臨床使用藥物應(yīng)遵守用藥原則，能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈給藥。并結(jié)合中醫(yī)藥理論辨證施治，樹(shù)立正確的輸液觀念，嚴(yán)格遵循中藥注射劑的輸液原則，選擇合適的溶媒及放置時(shí)間、溫度、滴定速度；注意用藥人群的個(gè)體差異，不能長(zhǎng)期使用，應(yīng)根據(jù)臨床病程的發(fā)展制定合理的使用療程。臨床要把握“中病即止”的原則，完善、補(bǔ)充中藥注射劑說(shuō)明書(shū)。及時(shí)上報(bào)臨床上不良反應(yīng)事件，安全使用中藥注射劑，使其在臨床應(yīng)用中發(fā)揮獨(dú)特的療效。

[1] 吳國(guó)琳, 張力, 余國(guó)友. 中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)常見(jiàn)原因分析及防范對(duì)策[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28(12):1137-1139.

[2] 王階，熊興江，何慶勇.王師菡方證對(duì)應(yīng)內(nèi)涵及原則探討[J]．中醫(yī)雜志，2009(3)．

[3] 范億鈞．中藥注射液與溶媒配伍產(chǎn)生微粒的觀察[J]．中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013,20(18)46-47．

[4] 丁志敏，何志敏，藏亞茹，等．郭秀梅葡萄糖注射液pH值對(duì)4種配伍中藥注射液穩(wěn)定性的影響[J]. 中草藥，2006,37(4)：552-553．

[5] 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典·二部[S].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005.

[6] 楊麗麗,康玉斌,施若霖,等．配置后的8種中藥注射液在不同溫度及放置時(shí)問(wèn)下的微粒變化[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25(23):2117-2119．

[7] 于棟偉，顧琴華，盧恒琴，等．中藥注射劑臨床安全使用的管理規(guī)范[J]．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，31(7)：962-965．

[8] 邱水生，嚴(yán)國(guó)鴻．常見(jiàn)中藥注射劑不良反應(yīng)表現(xiàn)及原因探析[J]．海峽藥學(xué)，2007，19(9)：114-116．

[9] 何春霞．中藥注射劑不良反應(yīng)原因分析及臨床預(yù)防對(duì)策[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(22)：137-138．

[10] 楊暉．中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn)及因素[J]．海峽藥學(xué)．2008，19(7)：112-113．