經纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗術治療重癥肺炎的應用分析

關國宏 黃健增 馬永亮

經纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗術治療重癥肺炎的應用分析

關國宏 黃健增 馬永亮

目的 探討纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗術在重癥肺炎中的應用價值。方法 將58例重癥肺炎患者隨機分為2組，治療組在常規抗感染治療基礎上加纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗治療（n=30）；對照組采用常規抗感染治療及普通吸痰管吸痰（n=28），觀察2組治療效果。結果 治療組和對照組的總有效例數（總有效率）分別為26例（86.7%）和18例（64.3%），差異有統計學意義（χ2=3.962，P<0.05）；治療組的發熱時間、癥狀緩解時間、肺部!音消失時間、抗生素使用時間、住院時間分別為（6.6±2.6）d、（19.3±4.8）d、（16.9±5.8）d、（17.4±4.4）d和（15.1±3.5）d，與對照組的（8.8±3.1）d、（21.4±5.7）d、（23.0±6.1）d、（21.9±3.7）d和（18.3±4.1）d比較，均顯著縮短（P均<0.01）。結論 經支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗術是治療重癥肺炎的一種安全而有效的手段，有助于提高療效，縮短病程，值得推廣應用。

重癥肺炎；纖維支氣管鏡；吸痰術；肺泡灌洗術

重癥肺炎易于導致呼吸衰竭，可并發多器官功能衰竭而死亡，具有進展快、病死率高的特點。重癥肺炎的致病菌多為耐藥性較強的多種細菌混合感染[1]，全身用藥局部難以達到有效藥物濃度。普通吸痰無法清除下呼吸道的痰液，故患者使用大劑量抗生素治療效果仍不理想，感染往往難以控制。纖維支氣管鏡（纖支鏡）應用臨床40余年來，隨著其技術的普及，應用范圍越來越廣泛，對于肺部疾病的治療起著非常重要的作用[2]，近年來亦成為治療重癥肺炎的重要手段之一。為深入探討纖支鏡在重癥肺炎中的應用價值，促進該技術的推廣，本研究采用纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗術對重癥肺炎患者進行治療，并對其治療效果及安全性進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇廣州市番禺區南村醫院2012年6月～2013年10月收治的重癥肺炎患者58例，所有患者均符合美國感染疾病協會/美國胸科協會(ADSA/ATS)于2007年聯合頒布的重癥肺炎的判斷標準[3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎34例，支氣管擴張癥合并肺炎4例，腹部手術后并發肺炎7例，腦血管意外并肺炎8例，心血管病合并肺炎5例。隨機分為2組：治療組30例，其中男22例，女8例，年齡43～83歲，平均（60.3±8.7）歲；對照組28例，其中男21例，女7例，年齡41～80歲，平均（59.0±9.5）歲。2組性別、年齡、病情嚴重程度差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組主要予抗感染、營養支持與對癥等治療，并采用普通吸痰管吸痰；治療組則在抗感染、營養支持與對癥等治療基礎上，運用纖支氣鏡吸痰聯合肺泡灌洗術進行治療。

1.2.1 纖支鏡吸痰聯合肺泡灌洗術 術前先向患者及家屬闡明操作的目的及可能出現的并發癥，簽署知情同意書。患者術前禁食禁水6h。采用OlympuslBF-P60型纖維支氣管鏡，術前檢查器械均完好無誤。患者取仰臥位，以2%利多卡因行鼻腔及口咽部黏膜麻醉，經鼻腔或人工氣道插入纖維支氣管鏡，先盡量吸出氣管及支氣管內分泌物及痰痂，留取分泌物送細菌培養及藥敏試驗，再依次觀察左右支氣管各葉、段支氣管。然后往痰液粘稠及分泌物較多的段支氣管或亞段支氣管開口注入37℃生理鹽水10～20mL，隨即以 50～100mmHg(6.66～13.3kPa)負壓吸引，反復灌洗4～6次，總量約100～150mL。全程進行心電、血壓、血氧飽和度監測，如術中心率增快超過140次/min或出現心律失常或血氧飽和度持續下降低于80%，則立即暫停操作，待情況改善后再繼續。每周灌洗1～2次。根據患者病情灌洗1～3次。

1.2.2 抗感染、營養支持與對癥等治療 起始抗生素的選擇參照社區獲得性肺炎和院內獲得性肺炎的診斷和治療指南[4-5]，后期根據細菌培養及藥敏試驗結果進行調整。營養支持主要予白蛋白、胃腸營養與靜脈營養結合。對癥治療主要予化痰、解痙、平喘、維持水電解質平衡等方面的治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 在治療組患者經纖支鏡吸痰聯合肺泡灌洗術治療前30min和治療后4h，記錄咳嗽、咯痰、胸悶、氣促等自覺癥狀的變化，以及呼吸頻率（RR）、心率（HR）、動脈氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）的變化。咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀采用計分的方法，分為 0（無）、1（輕度）、2（較輕度）、3（中度）、4（重度）、5（極重度）共6個級別。

1.3.2 根據2組患者治療前后的癥狀變化，以及外周血白細胞計數、胸部X線等指標的變化判定療效，具體標準[6]如下：（1）顯效：癥狀、體征明顯好轉，體溫及外周血白細胞計數等指標恢復或趨于正常，肺部炎癥大部分或基本吸收，且肺不張復張。（2）有效：癥狀、體征好轉，體溫及外周血白細胞計數等指標有所下降，肺部炎癥部分吸收，且肺不張部分復張。（3）無效：上述指標無改善，甚至惡化。計算2組的總有效率和病死率，總有效率=顯效率+有效率。并記錄2組患者的發熱時間、癥狀緩解時間、肺部!音消失時間、抗生素使用時間、住院時間、死亡人數。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行分析。正態計量資料以“±s”表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組術前術后的癥狀、體征及血氣比較 經纖支鏡吸痰聯合肺泡灌洗術治療后4h，與術前30min比較，咳嗽、咯痰、胸悶、氣促等癥狀均顯著好轉，RR、HR顯著下降，血氣PaO2和SaO2顯著提高（P<0.01，見表 1）。

表1 治療組術前術后的癥狀、體征及血氣比較（n=30）

2.2 2組臨床療效的比較 治療組和對照組的總有效率分別為86.7%和64.3%，差異有統計學意義（χ2=3.962，P<0.05，見表 2）。

表2 治療組與對照組的療效比較[n(%)]

2.3 2組病程比較 治療組的發熱時間、癥狀緩解時間、肺部!音消失時間、抗生素使用時間、住院時間均較對照組顯著縮短（P均<0.01，見表 3）。

表3 治療組與對照組的病程比較（d）

2.4 治療組在吸痰和肺泡灌洗過程中，16.7%（5/30）的受試者血氧飽和度降至80%以下，33.3%（10/30）的受試者心率超過140次/min，經暫停操作、吸入純氧后癥狀改善，均按要求完成全部操作。本組病例未見大咯血、窒息、氣胸及嚴重心律失常等并發癥發生。

3 討論

重癥肺炎是呼吸內科常見的危重癥之一，大多數發生在中老年人，常伴隨多種基礎疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病等。老年人肺功能減退，或因胸腹部疾病疼痛無法用力咳嗽，自主排痰功能減退，痰液積聚在各段支氣管內；病情加重時呼吸困難，常張口呼吸、多汗、進食水分少，導致痰液粘稠，形成痰栓；或因氣管插管、氣管切開后，呼吸道直接與外界相通，氣道未經充分濕化，形成痰痂、血痂。痰液、痰栓阻塞氣道，甚至形成肺不張，影響肺部進行有效的氣體交換，導致低氧血癥，發生呼吸衰竭，病情進展迅速，病死率可達50%以上[7]。因此，及時、有效地清除氣道內分泌物、保持氣道通暢、控制感染是治療重癥肺炎的重要措施。然而，傳統的治療方法，如霧化吸入、氣管內滴藥、翻身拍背震動排痰，負壓吸痰等，確實能起到濕化呼吸道、促進排痰的作用，但只是盲目吸引，部位難以掌握，吸痰效果差，只能吸出大氣道內的痰液，并不能有效清除呼吸道深部的痰液。一方面，肺泡內仍聚集大量黏液，不利于血氣交換，低氧血癥不能完全糾正；另一方面，不利于抗生素在肺泡內達到有效抑菌濃度，使肺部感染無法徹底控制。

纖支鏡應用于呼吸系統疾病的治療，表面麻醉痛苦小，患者易耐受，能反復應用，目前已廣泛應用于臨床。本研究采用纖支鏡對重癥肺炎患者進行吸痰聯合肺泡灌洗術，在纖支鏡直視下操作，能到達葉、段及段以下支氣管，可選擇性地對分泌物黏稠及痰栓的部位進行灌洗后抽吸，能徹底清除細支氣管及肺泡內分泌物，祛除痰液阻塞，使痰液引流通暢，即可解除氣道阻塞，改善通氣和換氣功能[8]，促進肺泡復張，有利于控制感染，早期控制疾病的發展。

在本研究的治療組中，經氣管鏡灌洗后4h，呼吸癥狀、呼吸頻率、心率及血氣均有明顯好轉。與對照組相比，治療組總有效率明顯提高。值得一提的是，治療組患者發熱時間、癥狀緩解時間、肺部!音消失時間、抗生素使用時間及住院時間均較對照組明顯縮短。研究表明，纖支鏡吸痰聯合肺泡灌洗術的應用，能提高重癥肺炎早期治療效果，加快病情的控制，并縮短病程，最終有利于減輕患者的經濟負擔。然而，重癥肺炎的治療過程情況復雜，由于基礎疾病的嚴重程度不一，機械通氣時機和時間存在差異等，多種因素均影響著疾病的轉歸，因此在本研究中，治療組和對照組均有死亡的病例，2組的病死率未顯示出差異。

此外，纖支鏡還可準確采集病灶部位的分泌物行細菌學檢查和藥敏分析。由于經纖支鏡留取的是下呼吸道痰液標本，減少痰液污染的機率，痰細菌培養結果的特異性可高達80%～90%，敏感性高達65%～95%，特異性和敏感度明顯高于咽腔取痰的患者[9-10]。本研究的治療組的患者，進行了經纖支鏡取痰進行細菌培養和藥敏分析，為抗生素的選用提供較為可靠的依據，避免了盲目應用抗生素，減少細菌耐藥的發生，降低了全身抗生素的療程和用量，最終可減輕患者的經濟負擔。

盡管纖支鏡技術已比較成熟，但仍是有創性的治療方法，存在發生氣胸、出血、窒息、嚴重心律失常、心搏呼吸驟停等的危險，據文獻報道，使用纖支鏡發生嚴重并發癥的機率是0.53%[11]。在本研究中，盡管部分患者在纖支鏡吸痰及灌洗時出現血氧飽和度下降及心率增快，但經暫停操作、吸入純氧后癥狀可迅速改善，并未發生嚴重并發癥。筆者體會，只要治療前嚴格掌握纖維支氣管鏡吸痰的適應證與禁忌證，對有嚴重心臟病、主動脈瘤等患者禁忌使用氣管鏡治療；在治療中嚴密監測患者的心率、血壓和血氧飽和度，同時注意操作過程中動作準確、熟練、輕快，負壓吸引適度，術中高濃度給氧，并盡量控制連續操作時間不超過30min，纖支鏡灌洗治療是安全的。

綜上所述，經纖支鏡吸痰及灌洗術的技術成熟,方法易于掌握，安全性好，治療重癥肺炎早期效果明顯，降低病死率，縮短病程，減輕患者的經濟負擔，值得在縣級醫療單位推廣應用。

[1] 張業,劉政,孔磊,等.重癥肺炎與病原菌耐藥[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(11):1648-1650.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會支氣管鏡學組.纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應用指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(3):134-135.

[3] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44(3):s27-72.

[4] 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[5] 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):201-208.

[6] 中華人民共和國藥政局.抗菌藥物臨床研究原則、新藥（西藥）臨床指導原則匯編[M].北京:中國醫藥科技出版社,1993:2.

[7] 劉大為.重危病醫學[M].北京:北京醫科大學，中國協和醫科大學出版社,2000:304-309.

[8] 應少聰,周向東.纖維支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染中的應用[J].重慶醫科大學學報,2010,35(11):1754-1756.

[9] 楊瑞紅,盧冰冰,曹照龍,等.纖維支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗檢查對免疫功能低下合并肺炎病原學診斷價值[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(1):33-36.

[10] 張杰,張洪玉,翁心植.肺部感染的病原菌學診斷方法[J].中國內鏡雜志,1998,4(6):60-63.

[11] 曾軍,林材元,鐘維農,等.纖維支氣管鏡檢查的嚴重并發癥回顧及分析[J].中國內鏡雜志,1998,4(6):37-39.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.11.013

廣州市醫藥衛生科技項目（20131A041001）

廣東 511442 廣州市番禺區南村醫院（ 關國宏 黃健增 馬永亮）