經皮椎體成形術聯合125I粒子植入治療脊柱轉移性腫瘤的療效觀察

李彥貴 韓躍武 鞏小明

脊柱是惡性腫瘤骨轉移最常見的部位之一，胸椎最多見，腰椎次之，轉移的腫瘤破壞椎體和附件，致椎體壓縮骨折，產生脊柱畸形及脊柱不穩定，導致轉移椎體處疼痛劇烈，甚至壓迫神經引起更嚴重的后果，從而影響患者的生活質量及心理狀態[1]。有研究表明，非相鄰多節段椎體轉移癌患者不適合行傳統的外科手術[2]?；暖熓枪孟⑿员Ｊ刂委煼椒ǎm然可起到止痛效果和控制腫瘤全身轉移，但對椎體骨折、脊柱不穩定的病例效果欠佳，因為椎體的力學特性未改變，所以治療效果有限。能夠改善受累椎體的力學穩定特性的同時，還能使腫瘤病灶的發展得到有效的控制和延緩是目前研究的方向。山西煤炭中心醫院自2009 年9 月～2013年9 月應用經皮椎體成形術（PVP）聯合125I粒子植入治療脊柱轉移性腫瘤15 例（21 個椎體），并隨訪觀察，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15 例（21 個椎體），其中男9 例（13個椎體），女6 例（8 個椎體），年齡45～82 歲，平均62 歲，均為脊柱轉移性腫瘤的患者。入院時體檢及影像學檢查明確是椎體轉移性腫瘤，患者表現為腰背部疼痛為主，部分患者日常生活活動能力不同程度下降，而均無脊髓及神經壓迫癥狀。具體為T5、T11、L3個1 錐，T6、T9、L42 例，T73 例，T84 例，T105 例。

1.2 研究方法

1.2.1 術前處理 術前患者臥床、止痛、營養等對癥治療。術前行經皮穿刺活檢，獲得明確病理診斷，對放療敏感；并行X線、CT及MRI檢查，明確椎體后壁的完整性、椎弓根的具體位置及大小，腫瘤侵及的具體范圍，排除了傳統手術治療的可能。

1.2.2 手術方法 患者取俯臥位，局部麻醉并持續心電監護。局麻后，床旁C型臂透視確定病椎及椎弓根具體位置，并在體表做標記，以便穿刺。采用美國kyphon公司提供的穿刺套針系統，在體表標記處經皮穿刺，使穿刺針沿椎弓根進入病椎，針尖抵至椎體腫瘤破壞中心處，抽出針芯，保留套筒，注入適量顯影劑，觀察顯影劑在椎體內的擴散分布情況及是否有向椎體外滲漏。在床旁C型臂下先將125I粒子經穿刺套筒植入椎體目標區域（椎體轉移灶內），一般為8～15 枚，再在床旁C型臂透視下將穿刺針針頭調整與椎體前1/3 處，并將配制好的骨水泥用注入椎體，至阻力較大或骨水泥己滲透至椎體后緣時即停止，一般胸椎為3～4 mL，腰椎為5～6 mL，拔出穿刺針，包扎穿刺口。

1.2.3 術后處理 術后預防性使用抗生素2～3 d，第2～5 d視患者全身狀況坐起及下床活動，并繼續治療原發腫瘤。

1.2.4 評估方法

1.2.4.1 椎體高度丟失率測量參照Lee和Chen方法[3]。

1.2.4.2 VAS 在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）。

1.2.4.3 Cobb角 本研究以轉移腫瘤椎體緊鄰上位正常椎體上終板和下位正常椎體下終板延長線的垂線的夾角作為后凸畸形Cobb角。

1.2.4.4 Barthel指數 將人日常生活動作分為10 個項目，包括：洗澡、進食、穿衣、修飾、控制小便、控制大便、用廁所、平地走45 m、床椅轉移和上下樓梯，共100 分。75～95 分為輕度功能缺陷，50～70 分為中度功能缺陷，25～45 分為嚴重功能缺陷，0～20 分為極嚴重功能缺陷。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0 統計學軟件進行處理，正態計量數據以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者第2～5 d視患者全身狀況坐起及下床活動。術后經X線片檢查，均無發生骨水泥外溢及125I粒子外漏出椎體情況；術后均無發生脊髓神經根損傷，均無發生感染、血腫等不良反應，疼痛完全解除或基本緩解。

2.2 術后疼痛視覺模擬評分(VAS)與術前比較，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)；術后日常生活活動能力評分Barthel指數與術前比較，差異有統計學意義(P＜0.01，見表1)。

表1 手術前后VAS評分、Barthel指數比較（分）

2.3 術后與術前后凸畸形Cobb角比較，差異無統計學意義；術后與術前椎體前緣高度丟失率比較，差異無統計學意義；椎體中部高度丟失率比較，差異無統計學意義(見表2)。

表2 手術前后后凸畸形Cobb角、椎體前緣高度丟失率、椎體中部高度丟失率比較

3 討論

惡性腫瘤骨轉移最常見的部位是脊柱的胸腰椎，約70%的轉移癌癥患者發生脊柱轉移[4]。為了控制腫瘤的轉移，有學者采用PVP聯合體外放療[5]或攜藥骨水泥的局部化療[6-7]應用于脊柱轉移腫瘤的治療，以期提高治療效率。在上述研究的引導下，楊柞璋等[8]將PVP與125I粒子椎體骨組織間植入近距離放療聯合應用于脊柱腫瘤治療，臨床觀察結果顯示其具有獨特的技術優勢和滿意效果。

在治療脊柱轉移瘤上，PVP與手術治療相比較有其優勢，不但椎體機械強度得到加強，而且瘤灶被凝滯、殺傷，局部軟組織得到改善，使用設備簡單，費用低廉[8]，PVP屬于微創外科技術，患者易接受，臨床療效顯著。125I粒子是人工合成同位素的一種，衰變過程釋放的Y射線能作用于腫瘤細胞的DNA合成期，殺死腫瘤細胞，從而達到治療的目的[9]。

PVP聯合125I粒子植入治療脊柱轉移性腫瘤是一種復合治療手段，在物理上和生物上治療脊柱轉移性腫瘤，不僅加強椎體機械強度，而且可以殺死腫瘤細胞，是一種微創技術，能迅速緩解疼痛、改善患者的日常生活能力、提高生存質量。主要可以用于明確的原發腫瘤病史，影像學資料證實為脊柱腫瘤轉移灶者。本次研究患者的療效也證實了，手術前后在VAS及Barthel指數上，有顯著統計學意義(P＜0.01)，說明此手術可以能迅速緩解疼痛、改善患者的日常生活能力、提高生存質量。但是無法矯正病錐后凸畸形，這與Stephen等[10]的研究結論一致。還有，PVP聯合125I粒子植入沒有清除腫瘤本身，不能徹底治療腫瘤。

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