頸動脈支架置入術與頸動脈內膜切除術治療老年頸動脈狹窄的臨床療效

李敬博 王海洋 劉 冰 李哈莉 姚 野 莊俊麗 單 鵬 景 寶 韓 鵬

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院血管外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

腦卒中為以局部神經功能缺失為特征的一組疾病〔1〕，是一種發病率、致殘率、復發率和死亡率都很高的疾病。在我國，引起缺血性腦卒中的最主要病因之一是頸動脈粥樣硬化性狹窄〔2〕。作為治療頸動脈狹窄的頸動脈支架置入術(CAS)與手術治療的頸動脈內膜切除術(CEA)已經發揮了重要作用〔3〕，本研究旨在進一步探討CAS與CEA治療頸動脈狹窄的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009～2012年55例我院收治的頸內動脈狹窄患者，納入標準〔4〕：(1)有明顯頸動脈狹窄癥狀表現，包括黑嚷、頭暈、失語、患側肢體無力、短暫性腦缺血(TIA)發作等；(2)影像學檢查前顯示頸動脈狹窄>50%；(3)術后可隨訪的患者。排除標準〔5〕：(1)拒絕治療的老年頸動脈狹窄患者；(2)頸動脈完全閉塞患者；(3)無法隨訪的患者。其中40例開展CAS為CAS組，另外15例開展CEA為CEA組。CAS組男26例，女14例，年齡60～78歲，中位年齡69歲，狹窄程度70%～90%，北美癥狀的頸動脈內膜切除試驗(NASCET)評分0～8分，平均(6.52±5.32)分；CEA組男9例，女6例，年齡61～80歲，中位年齡70.5歲，狹窄程度70%～90%，NASCET評分0～8分，平均(6.43±5.36)分。兩組患者年齡、狹窄程度、NASCET評分等一般資料無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1圍術期處理 CEA組：術前3 d采取停用阿司匹林，為防止術中難以掌控的滲血，術中靜脈注射肝素(0.9～1 mg/kg)；術后90 d內服用氯吡格雷和阿司匹林。CAS組：術前3 d采取服用氯吡格雷和阿司匹林，術中靜脈注射肝素(0.9～1 mg/kg)，對全身進行肝素化(靜脈注射肝素5 000 IU)，術后50 d內服用氯吡格雷，長期服用阿司匹林。

1.2.2手術方法 CAS組：全部患者在全麻醉狀態下經股動脈穿刺，放置8F動脈鞘，進行全身肝素化，對全腦血管進行造影，再次明確狹窄位置、長度和直徑，然后選擇適當的保護裝置和支架。用合適的球囊在其擴張后將支架準確無誤的送入狹窄位置，細心操作，使支架全部覆蓋病變部位。CEA組：全部患者使用氣管插管全麻術。術中采用時間數據轉換器(TDC)進行監測。順著胸鎖突肌前緣切開，分離暴露的頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，用2%利多卡因浸潤封閉動脈竇。根據狹窄部位切開頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈遠端，切口要大于狹窄平面。從頸總動脈開始向頸內動脈遠端用內膜剝離器將內膜和斑塊完全清除，直到血管壁光滑，再加入肝素鹽水清洗血管內腔，縫合切口，縫合前先由頸內動脈清理血管腔內的碎片和空氣。隨后，按序依次對頸外動脈、頸總動脈和頸內動脈進行清理。經過TCD監測血液流動狀態良好。術后8 h抗凝治療。

1.3隨訪及觀察指標 術前及術后1 w記錄患者美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)評分情況。記錄患者住院天數和住院費用，所有病人在出院后1年內均通過門診或電話進行隨訪，了解記錄患者術后并發癥、頸動脈竇、缺血性卒中、輕微腦出血、高灌注綜合征和病死狀況。病人頸動脈血流灌注檢查頸動脈計算機斷層血管造影(CTA)，當頸動脈狹窄>50%，認為頸動脈再狹窄。檢查指標包括兩組的術后并發癥、頸動脈竇、缺血性卒中、輕微腦出血、高灌注綜合征和病死狀況。

1.4統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行t和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組住院天數和住院費用比較 CAS組住院天數〔(9.98±4.73)d〕明顯比CEA組少〔(16.16±5.01)d〕(P<0.05)；CAS組的住院費用〔(59 964.76±15 213.22)元〕卻比CEA組高〔(24 012.52±7 267.03)元〕(P<0.05)。

2.2兩組術前及術后1 w NIHSS評分比較 CAS組及CEA組術后1 w NIHSS評分(4.57±1.83,4.42±2.69)均低于術前(6.52±5.32,6.43±5.36)(P<0.05)。術前CAS組和CEA組NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 w比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組術后并發癥及隨訪觀察結果 CEA組有9例(60%)成功，CAS組有22(55%)，兩組相當。病人癥狀均明顯改善。CAS與CEA組之間術后并發癥(0例vs 1例)和頸動脈竇(14例vs 0例)均有統計學差異(P<0.05)，而在病死狀況(1例vs 1例)、缺血性腦卒中(2例vs 2例)、輕微腦出血(1例vs 2例)、高灌注綜合征(2例vs 0例)方面卻沒有統計學差異(P>0.05)。

3 討 論

頸動脈狹窄和閉塞是最常見的顱外腦血管病變〔6〕。1951年由Fisher首次描述腦卒中可以由經動脈狹窄和閉塞引起，1951年DeBakey首次成功施行了頸動脈內膜剝脫術。從此以后，大量學者對CEA進行相關研究和臨床實踐〔7〕。其中歐洲頸動脈外科試驗協作組及北美有癥狀NASCET協作組以及治療無癥狀性頸動脈狹窄實驗的多個臨床隨機對照試驗均得出一致結論〔8〕。CEA在治療頸動脈狹窄和閉塞中效果顯著，此術已成為治療頸動脈狹窄和閉塞的常用方法〔9〕。CAS是指在頸動脈利用穿刺、導管、球囊導管擴張形成和金屬內支架置入等技術，使狹窄、閉塞的頸動脈擴張、再通〔10〕。1980年Kerber等首次實施在頸總動脈遠端逆行插管致球囊擴張治療近端狹管。而直到1986年皮血管內支架成形術在臨床應用后，頸動脈支架置入術才得到迅速發展，CAS技術一直在完善，臨床療效越來越好，已經有一定的研究及實踐經驗〔11，12〕。雖然CEA在臨床上開展的時間比CAS長，技術相對成熟，有明確的適應證和禁忌證，而CAS在臨床上應用的歷史相對較短，還有很多須待探討研究及實踐，但是現今，CAS的適應證比CEA更加廣，禁忌證也相對較少，但有研究表明，CAS術后腦出血、卒中率和病死率等并不高于CEA，特別是對無癥狀的病人，其引起的并發癥比CEA少。相對而言，CAS可用于治療行CEA的患者，而CEA卻不一定適于全部的行CAS的患者〔13〕。

本研究結果說明CAS與CEA療效相當，均是治療老年頸動脈狹窄的有效方法，有待進一步的研究和臨床實踐。

4 參考文獻

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