從肝論治原發(fā)性痛經(jīng)

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013

從肝論治原發(fā)性痛經(jīng)

孫玉潔王東梅△

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013

痛經(jīng)是婦科最常見的一種病癥，患者多見于青少年和已婚的育齡女性。本病多自覺癥狀，無明顯的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)及陽性體征反應(yīng)。每次經(jīng)行反復(fù)多次發(fā)作，嚴(yán)重影響病患的學(xué)習(xí)、工作與生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為，肝的功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)血流通瘀阻，容易導(dǎo)致痛經(jīng)的發(fā)生。文章從治肝的角度，淺談原發(fā)性痛經(jīng)的治療，希望可以開拓痛經(jīng)治療的臨床思路，提高治療效果。

治肝；痛經(jīng)；中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為，離經(jīng)之血，凝于胞宮，注于胞脈，導(dǎo)致氣血不暢，“不通則痛”，則可稱為痛經(jīng)。痛經(jīng)又稱“經(jīng)痛”、“經(jīng)行腹痛”，指的是婦女在月經(jīng)行經(jīng)期間或行經(jīng)的前后數(shù)日，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶的病變，甚至因疼痛劇烈引起面色蒼白、惡心嘔吐、昏厥等癥狀。本病有明顯的周期性、規(guī)律性，經(jīng)行則痛，經(jīng)凈則緩的特點(diǎn)。

痛經(jīng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，如若在月經(jīng)初潮后的6～12個(gè)月或排卵周期之初建立時(shí)即有經(jīng)行腹痛，而盆腔內(nèi)未見明顯病變，稱為“原發(fā)性痛經(jīng)”；若由于子宮內(nèi)膜異位、生殖器炎癥、腫瘤等器質(zhì)性病變引起的痛經(jīng)，則稱為“繼發(fā)性痛經(jīng)”[1]。本文主要討論前者。

1 肝與痛經(jīng)

“女子以肝為先天”，肝主藏血，《河間六書》云：“天癸即行，皆屬厥陰論之”[2]，說明足厥陰肝經(jīng)與月經(jīng)來潮的密切關(guān)系，又如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“寸口脈弦者，則脅下拘急而痛”，痛證多弦脈，而弦脈屬肝，肝又主筋，所以子宮呈痙攣狀收縮應(yīng)與肝有關(guān)[3]；又肝主疏泄，女子之氣善郁，郁則氣血不能調(diào)達(dá)，于是諸證遂生[4]。《傅青主女科》論述痛經(jīng)也大多從肝入手，傅氏認(rèn)為“肝氣不開，則精不能泄”[5]，只有肝氣條達(dá)，血脈才能流暢，經(jīng)期如常，如若肝氣郁結(jié)，或肝血不足，氣血必會(huì)瘀阻，經(jīng)脈不利，導(dǎo)致痛經(jīng)。傅氏在論痛經(jīng)的病因時(shí)尤為強(qiáng)調(diào)情志失調(diào)，肝氣郁滯則是引起婦女痛經(jīng)的最主要原因。如在“經(jīng)水未來腹先疼”一癥中，就有“肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚(yáng)，經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑怫其氣而疼生”[6]的表述。唐容川《血證論》亦云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢。”若情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)不利，血瘀氣滯，肝氣郁結(jié)，“氣有余便是火”，肝郁化火，沖任失調(diào)而致痛經(jīng)。另一方面，傅氏認(rèn)為肝腎陰血虧虛也是造成痛經(jīng)的一個(gè)重要原因，“肝藏血”，“腎藏經(jīng)”，精血可互化，如若肝腎不足，陰血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，就成了“不榮則痛”。現(xiàn)代婦科大家羅元愷亦認(rèn)為“肝為腎之子，肝郁則腎郁，相因而至”[7]。

2 從肝論治

2.1 肝郁氣滯 清·何夢瑤《醫(yī)碥》中載：“百病生于郁，郁而不疏，則皆肝木之病矣。”《沈氏女科輯要筏正》亦謂：“經(jīng)前腹痛無非厥陰氣滯，絡(luò)不疏。”《張氏醫(yī)通》更有“郁怒氣逆……遇經(jīng)行時(shí)，則痛重”一說。肝司血海，主疏泄。而氣滯肝郁，血海氣機(jī)不利，經(jīng)血流通不暢，為經(jīng)行腹痛之常見病機(jī)[8]。癥見每于經(jīng)前一兩日或經(jīng)期小腹脹痛，脹甚于痛，按之不減，或月經(jīng)量少，或經(jīng)行淋漓不暢，經(jīng)凈疼痛消失，常伴胸乳脹痛，精神抑郁，或心煩易怒等肝郁證。脈弦。治法：疏肝解郁，理氣行氣。主要方劑：柴胡疏肝散，四逆散加減方等。常見藥：香附，炙甘草，芍藥，炒枳殼，川芎，柴胡，陳皮等。

2.2 肝郁血瘀 朱丹溪說：“經(jīng)行將來作痛者，血實(shí)也。一日氣滯，臨行時(shí)，腰疼腹痛，乃是郁滯有瘀血”[9]。李梃也云：“血滯積于中，與日生新血?jiǎng)t搏，則為疼痛”[10]。女子生理性周期氣血本就易波動(dòng)，情志又易于憂郁，情志抑郁，肝氣不暢，肝失疏瀉，導(dǎo)致了氣機(jī)郁滯，氣血互結(jié)，血運(yùn)不利，而沖任胞脈瘀阻，“不通則痛”，最終導(dǎo)致痛經(jīng)[3]。癥見每于經(jīng)前或經(jīng)期小腹刺痛，痛處固定拒按，經(jīng)血排出不暢，或月經(jīng)量少，或經(jīng)行淋漓不暢，經(jīng)色紫黯或夾塊，塊下痛減，常伴心煩易怒等癥狀。舌質(zhì)暗紅或見瘀點(diǎn)，脈弦澀。治法：活血化瘀。主要方劑：血府逐瘀湯等。常用藥：川芎，桔梗，甘草，柴胡，生地，桃仁，當(dāng)歸，紅花，枳殼，牛膝，赤芍等。

2.3 肝郁濕熱 傅青主提到：“婦人有經(jīng)前腹痛數(shù)日而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊。人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎！夫肝屬木，其中有火，疏則通暢，郁則不揚(yáng)，經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而痛生……治法似宜大泄肝中之火。”[3]外感濕熱之邪，或平素有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，稽留于沖任，蘊(yùn)結(jié)于胞宮，使經(jīng)血相搏，而導(dǎo)致痛經(jīng)。證見經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛，或痛及腰骶，或感腹內(nèi)灼熱，按之不減。經(jīng)行量多質(zhì)稠夾粘液，或淋漓不盡，色鮮紅或紫，有小血塊。時(shí)伴乳脅脹痛，大便干結(jié)，小便短赤，平素白帶量多色黃味臭。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。治法：清熱化濕，調(diào)經(jīng)止痛。主要方劑：清熱調(diào)血湯，四逆合四妙散加減等。常用藥：當(dāng)歸，牡丹皮，川芎，延胡索，白芍，紅花，生地，香附，桃仁，黃連，莪術(shù)，柴胡，枳殼，炙甘草等。

2.4 氣血虛弱型 《經(jīng)效產(chǎn)寶》說：“血?dú)獠蛔憬?jīng)候欲行，身體盡痛”。陳自明曰：“婦人經(jīng)行腹痛，食則嘔吐，肢體倦怠，發(fā)熱作渴，此乃素稟氣血不足。[11]”朱丹溪也曾提到：“經(jīng)行后作痛者，血?dú)饩闾摗9]”肝體陰用陽，氣血生化不足，肝脈失去濡養(yǎng)，加之經(jīng)血下注胞宮，肝臟藏血不足，導(dǎo)致胞脈失養(yǎng)，“不榮則痛”。癥見月經(jīng)經(jīng)期或月經(jīng)前后小腹隱隱作痛，喜揉按，月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)清稀，形寒肢疲，精神倦怠，頭暈?zāi)炕ǎ募職舛蹋嫔S或蒼白，或食欲不振，常有惡心嘔吐，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。主要方劑：膠艾八珍湯、圣愈湯等。常用藥：人參，白術(shù)，炙甘草，茯苓，熟地，川芎，白芍，當(dāng)歸，黃芪等。

3 病案舉例

張某某，22歲，于2013-04-02就診。主訴：經(jīng)行腹痛數(shù)年，加重一次。既往月經(jīng)7/33天，經(jīng)前乳脹伴煩躁易怒，經(jīng)行小腹脹痛、絞痛甚，腹瀉，一日3次，得溫痛不緩，拒按。無惡心嘔吐及腹瀉，無冷汗。Lmp:3.28(距上次39天)，量色質(zhì)同前，經(jīng)行第一天小腹脹痛、絞痛，得溫痛不減，拒按，腹瀉，一日3次，伴惡心嘔吐。頭痛乏力。現(xiàn)MC6天，未凈。白帶正常，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦。診斷：痛經(jīng)。辨證：肝郁氣滯。治以疏肝解郁，行氣止痛。處方：梔子9g，牡丹皮9g，炒川楝子9g，澤蘭9g，皂角刺9g，夏枯草15g，炙甘草6g，茯苓9g，柴胡，9g，白芍15g，當(dāng)歸9g，烏藥9g，炒白術(shù)15g，元胡12g。7劑，水煎服。

二診：2013-05-14，服藥平妥。Lmp：5.2(距上次36天)，量少，色鮮夾塊，MC1天小腹掣痛，伴汗出、腹瀉、乏力，得溫痛不減，服布洛芬1片，7天凈。現(xiàn)MC13天，無不適，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔淡黃脈弦細(xì)。處理：①加味逍遙口服液，3盒；②中藥：醋香附12g，鹽小茴香6g，醋延胡索18g，白芍21g，赤芍9g，川芎9g，當(dāng)歸9g，蒲黃9g，肉桂6g，陳皮9g，干姜9g，甘草9g，炒白術(shù)15g，烏藥9g，蔓荊子9g，白芷9g。6劑，水煎服。

三診：2013-06-18服藥平妥。05.31-06.05服上方。Lmp：6.4(距上次34天)，量較前多，MC1-2天日用巾3片，色鮮夾塊，經(jīng)前10余天乳脹，MC1天小腹輕微隱痛，無汗出、惡心、頭痛、腹瀉，未服止痛片，7天凈。現(xiàn)MC15天，納眠可，二便調(diào)。舌稍紅苔白脈細(xì)。處理：①夏枯草膠囊，3盒；②中藥上方加川斷9g。6劑，水煎服。三個(gè)月后隨訪訴痛經(jīng)已愈。

4 討論

筆者師從山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院王東梅教授，從導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗(yàn)中得到很多治療原發(fā)性痛經(jīng)的啟發(fā)：如若患者經(jīng)行時(shí)肝氣犯胃，出現(xiàn)食少、胸悶的癥狀，應(yīng)加薏苡仁、陳皮、雞內(nèi)金等藥以益氣健脾；如若患者經(jīng)行惡心嘔吐尤甚，可加生姜、吳茱萸以降逆、止嘔、和胃；如若患者經(jīng)前乳脹、脅脹痛，可以適當(dāng)加小茴香、柴胡、川楝子等理氣止痛；血虛甚者，若有頭暈眼花、心悸、眠差，應(yīng)予雞血藤、炒棗仁、大棗給以補(bǔ)氣養(yǎng)血；如若患者素體虛弱，且癥見腰酸背痛、腿抽筋者，可以佐以仙靈脾、川斷、菟絲子、桑寄生以補(bǔ)腎、填精、養(yǎng)血。

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孫玉潔，女，山東中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，研究方向：中醫(yī)婦科學(xué)。

指導(dǎo)老師：王東梅，主任醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)分泌。

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