胃食管反流病臨證經驗舉隅

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1.烏魯木齊市北京路社區衛生服務中心，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學中醫學院，新疆 烏魯木齊 830054；3.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830054

胃食管反流病臨證經驗舉隅

馬存貞1戴明2何曉燕3高靜2指導：曾斌芳2

1.烏魯木齊市北京路社區衛生服務中心，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學中醫學院，新疆 烏魯木齊 830054；3.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830054

總結曾斌教授中醫治療胃食管反流病的經驗。

胃食管反流病；中醫治療；曾斌芳

胃食管反流病(簡稱GERD)是指胃、十二指腸內容物反流入食管引起的以燒心、反酸為主要特征的臨床綜合征。該病常見癥狀是燒心和反酸，其它癥狀包括陣發或持續性的上腹疼痛、脹悶不適、嘔吐苦水、頻繁噯氣、咽喉部異物感、吞咽困難以及食管外癥狀如咳嗽、哮喘等，屬中醫的“胃痛”、“吐酸”、“嘈雜”、“反胃”、“郁證”等范疇[1]。

曾斌芳教授為新疆第五屆名老中醫學術繼承整理指導老師，在消化系統疾病診療方面有其系統獨到經驗，認為治療胃食管反流病務必衷中參西，應宏觀辨證與微觀辨癥相結合并參照西醫檢查，利用胃鏡、病理等檢查結果作為辨依據，針對性的合理搭配西藥，強化療效；強調療程很重要，需連續用藥6～8周。同時輔以心理疏導與飲食調養。曾師分別采用辛開苦降、升陽益氣、醒脾建中、清熱化痰、抑肝扶脾等法辨證治療本病。今舉曾師典型醫案及常用方藥以供同道參考借鑒。

曾師認為治療本病務必衷中參西，病、證、癥結合，臨床診療中務必處理好證、病、癥的關系，治療宜宏觀辨證與微觀辨癥相結合同時參照胃鏡、病理等檢查結果作為辨病依據，針對性治療，且該病應連續治療6～8周。中醫辨證為法，合理搭配西藥，強化療效?，F代醫學治療重點在于用促動力劑、抑酸劑和粘膜保護劑改善胃食管動力，增強胃排空，保護胃黏膜，起效快但不能從根本上解決胃食管功能，所以停藥后易復發。研究表明[2]中藥制劑能顯著改善臨床癥狀、減輕炎癥性反應、增進食管和胃的蠕動，減少復發，因此中西藥結合治療能達到最佳療效。

1 宏觀辯證治療

曾老師臨證將該病分為寒熱錯雜證、脾虛濕盛證、脾胃虛寒證、脾胃濕熱證、肝胃不和證五種證型。強調木郁土雍是本病基本病機，而各種證型均兼見肝郁或肝氣犯胃或肝胃失和病機。故治療本病以健脾和胃和疏肝降逆為總法。

2 對癥治療

針對患者不同癥狀選用對癥藥物。①反酸：予海螵蛸、煅瓦楞、貝母等收濕斂酸；②噯氣、痞滿：予枳術散加減(枳實，白術、厚樸)行氣除滿；③脅痛吞酸、口苦明顯：加黃連、吳茱萸；④陰虛體質氣滯痞滿：選佛手、香櫞皮行氣不傷陰；⑤胸骨后滿悶不舒，飽脹呃逆：用旋復花、代赭石、茜草降逆化痰、下氣止呃、和血通絡；⑥嗆咳、咽部異物感：加炙枇杷葉，木蝴蝶降肺胃之氣。⑦急躁、郁悶不舒：加疏肝理氣藥，如柴胡、香附、郁金、蘇梗、桔梗等。⑧食道燒灼、胃脘隱痛：加白芨、炒蒲黃涼血止血，蒲公英、黃連清毒利濕。

利用胃鏡、病理、C14呼氣試驗檢查結果作為辨病依據，合理搭配西藥，強化療效。常依據檢查結果，選加促動力劑、抑酸劑和粘膜保護劑連用4周。HP陽性則聯合西藥抗HP治療。

3 醫案舉例

3.1 辛開苦降法——運用半夏瀉心湯治療胃食管反流病 張某，男，43歲，漢族，2012年7月29日初診：納后胃脘脹痛、晨起反酸，燒心3月，加重兩周。查：脈弦滑，舌淡點刺，苔微黃。便不成形。診為胃痞，證屬寒熱錯雜?；颊咂剿仫嬍碂o節，勞逸不均，常飲酒過度至脾胃受損升降失和。病久寒熱錯雜虛實兼見。治以辛開苦降、理氣和胃為法。方以半夏瀉心湯加減：法半夏9g，黃連6g，黃芩9g，干姜5g，大棗20g，炙甘草6g，黨參15g，枳殼10g，香附9g，烏賊骨30g，煅瓦楞15g。7劑。

二診：諸癥減，酒食應酬復至胃脹，晨起燒心，便不成形，食寒胃脹痛。查：舌淡紅苔薄黃微膩。脈弦滑。胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴輕度糜爛，食管反流。C14呼氣實驗陰性。前方加藿香10g，茯苓15g，厚樸12g，7劑。輔促動力劑、抑酸劑和粘膜保護劑。

三診：諸證好轉，食多胃脹、燒心、反酸。便成形，舌淡紅苔薄黃。前方減藿香，加木蝴蝶10g，旋復花10g，茜草10g，守法治療。1月后復診，諸證消失，囑調情志，慎酒食。

按：《黃帝內經·靈樞》指出：“邪在膽，逆在胃，膽泄則苦，胃氣逆則嘔苦”，《諸病源候論》載：“噎酸者，由上焦有停痰，脾胃有宿食，谷不消則脹滿氣逆。好噫而吞酸”。該患者飲食不慎，酒食不節，工作緊張而致肝膽郁熱，脾胃運化失常，氣機上逆，損傷胃食管粘膜。病機屬胃失和降、寒熱錯雜、虛實夾雜。治宜辛開苦降，和胃降逆為法，輔以制酸止痛、疏肝理氣降濁?，F代藥理表明[3]半夏瀉心湯有調節免疫，保護胃黏膜，抑制幽門螺菌等作用，還有抗炎抗粘膜損傷和促進食管黏膜再生修復功能。

3.2 健脾益氣法——運用七味白術散加減治療脾虛濕盛型反流性食管炎 劉某，女69歲，漢族。2012年5月17日初診：口苦、口臭，食后胃痛6月加重3周。查舌淡齒痕，苔白膩；脈左關微弦，右脈沉滑。大便溏薄。胃鏡：慢性淺表性胃炎伴輕度糜爛，反流性食管炎。C14呼氣試驗陰性。中醫診斷：胃痛。證屬脾虛濕盛?；颊咚赜懈斡?，日久傷脾，現脾虛中焦運化失司，導致中焦濕阻，肝郁、濕郁，郁久化熱灼傷胃絡則發為胃痛，濕熱上反則口苦、口臭。治以溫胃健脾、疏肝理氣止痛。方選七味白術散加減：藿香9g，木香9g，川椒4g，黨參15g，白術10g，茯苓15g，九香蟲3g，葛根30g，制香附9g，五靈脂6g，7劑。輔以促動力劑、抑酸劑和粘膜保護劑。

二診：前癥略減，然心煩不舒則胃痛復作。便可，眠差。食多或遇寒呃逆。前方加蘇梗10g，砂仁10g，丹參20g，百合10g，郁金9g，旋復花包煎10g，7劑。

三診：諸癥已平，舌淡紅苔薄白，脈沉滑。減九香蟲、五靈脂，守法鞏固3周。

按：此方曾師常減葛根換川椒，以助運化。研究證實[4]花椒對胃腸平滑肌具有低濃度興奮，高濃度抑制的雙向作用，而對于某些異常狀態的腸平滑肌活動還有使之恢復正常的作用。本案患者便溏，故葛根留用升清止瀉，九香蟲、五靈脂溫胃化瘀止痛，制香附疏肝清肝。二診考慮患者每因情志不遂病情加重，酌加行氣解郁之蘇梗、百合、郁金。胃脹，遇寒呃逆加砂仁，丹參溫胃活血止痛，旋復花降濁止呃。本例脾氣虛為本，兼濕、食郁阻，肝郁氣滯，故治療重在健脾助運、芳香化濁，和胃降逆輔以疏肝行氣為大法。

3.3 醒脾建中法——香蔻理中湯治療脾胃虛寒型胃食管反流病 劉某，女，36歲，漢族，2011年1月31日初診：胃脹，饑則胃痛，晨起反酸，大便時溏6月加重3周。氣虛乏力，頭暈納差，脘腹喜暖喜按，經期尚可，經量較少；望診精神疲憊，面黃消瘦，舌淡暗齒痕，苔薄白；脈沉細無力；查血壓90/50mmHg。中醫診斷：胃痞，證屬脾陽虛證，治以醒脾建中。方用香蔻理中湯加減：木香9g，寇仁10g，黨參30g，干姜5g，白術10g，炙甘草3g，枳實9g，厚樸15g，7劑。建議行胃鏡檢查。

二診：諸癥減輕，稍食蔬果則胃脹痛不適。伴胸悶，口干，咽喉不利，晨起明顯。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，食管反流。上方加：黃連6g，半夏9g，吳茱萸2g，桂枝9g，桔梗6g，炙枇杷葉10g，7劑。輔以促動力劑、抑酸劑。

三診：諸癥已平。上方加當歸10g，14劑。隨訪諸癥已愈。建議守法鞏固三周。

按：本案理中湯溫脾助運，枳實、厚樸促進胃腸蠕動，木香、寇仁溫胃行氣協枳、樸促進胃腸蠕動。二診加入左金丸，行氣解郁、引熱下行。二方合用苦辛通降、制酸解郁；桔梗、枳實一升一降，促中焦氣機運化。枇杷葉降肺胃之氣，緩解反流。現代藥理研究[5]枇杷葉有抑菌作用，有助于消化道粘膜損傷后的修復。

3.4 清熱化痰法——黃連溫膽湯加味治療脾胃濕熱型胃食管反流病 閆某，男42歲，漢族。2012年02月05日初診：胃脘嘈雜3年，加重2周。現癥：咽燥，口灼熱粘膩，口腔潰瘍，噯腐吞酸，便干難解，飲酒則便溏不爽，小便黃；體胖，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。既往脂肪肝病史4年，慢性胃炎，食管反流3年余。中醫診斷：胃痞，胃反，肝濁。證屬脾胃濕熱，治以清熱通降、化濕和胃。方用黃連溫膽湯合三仁湯：黃連6g，茯苓30g，枳實10g，竹茹10g，法半夏10g，陳皮6g，生姜5g，大棗15g，炙甘草3g，薏苡仁20g，杏仁10g，寇仁10g，滑石10g包煎，厚樸12g，通草6g，7劑。

二診：諸癥好轉，飲酒則胃痛便溏，上方加藿香10g，佩蘭10g，7劑。

三診：諸癥已平，體重有減。該患者家居外地，故囑守法鞏固4周。

按：該患者嗜食肥甘厚膩，過度飲酒，致濕熱內生，中焦氣機不暢，終至胃失和降，胃氣上犯食道而嘈雜噯腐，口中灼熱粘膩，反復口腔潰瘍；病久損傷脾胃運化，至虛實夾雜。黃連溫膽湯即可清瀉肝膽濕熱又和胃降逆，三仁湯宣中化濕，芳香化濁、且清利小便。二診佐藿香、佩蘭以芳溫化濕。

3.5 抑肝扶脾法——柴平湯合左金丸治療肝胃不和型胃食管反流病 患者：王某，男36歲，漢族，2012年1月31日初診：胃脘隱痛不舒3月，加重三周。舌紅苔薄黃微膩，脈左關弦。食后胃脹痛，時反酸，口干咽燥，便粘不爽，納多消廋。家人補訴：性急，暴躁易怒，素喜飲酒。中醫診斷：胃痞，證屬肝胃不和。治以疏肝健脾和胃。方選柴平湯加減。方藥：柴胡9g，黨參20g，法半夏10g，炙甘草6g，黃芩8g，生姜3片，大棗15g，厚樸、蒼術、陳皮、香附、郁金各9g，7劑。建議行胃鏡，C14呼氣試驗檢查。

二診：諸癥減，恚怒則胃脘隱痛不舒，食多胃脹，燒心反酸，咽喉灼熱。胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛，胃食管反流。C14呼氣試驗陰性。上方加黃連6g，吳茱萸2g，枳實10g，烏賊骨30g，煅瓦楞15g，繼服7劑。輔促動力劑、抑酸劑和粘膜保護劑。

三診：諸癥已平，情緒改善，僅咽喉灼熱不利，上方加木蝴蝶10g，桔梗4g，杏仁10g，浙貝母10g，14劑。復診臨床痊愈，守法治療2周。囑調情志、節飲食、慎飲酒。

按：小柴胡湯既鼓舞胃氣以助少陽樞轉之力，又補脾胃以杜絕少陽之邪內傳，少陽經、腑同治，并旁顧脾胃，使氣郁得達，火郁得發，樞機自利。平胃散為治里濕基本方。左金丸清肝瀉火，降逆止嘔，與柴平湯合用主治肝胃不和、肝火犯胃、兼中焦有濕。患者病癥正合此病機。

4 討論

近年來中醫治療胃食管反流病療效顯著，該病病因各異，有因素體脾虛導致土虛木乘；有因素體肝郁化火傷脾；有因飲食不節至食郁傷脾胃，繼而土虛木乘；有因肝膽火旺，肝旺克脾；無論何因終至脾胃失和，肝胃不和，胃氣上逆而發病。曾師治療該病雖以辨證治療為主，但臨床并不拘泥于上述證型，而是依患者個體差異、性別、年齡、體質、主癥表現、病理表現等諸因素辨證施治。歸納曾師治療該病常用方如下：寒熱錯雜證：半夏瀉心湯，黃連瀉心湯；脾胃虛寒證：香蔻理中湯，附子理中湯，黃芪建中湯，桂枝湯；脾虛濕盛證：七味白術散，不換金正氣散；脾胃濕熱證：黃連溫膽湯，左金丸，小陷胸湯；肝胃不和證：柴平湯，半夏厚樸湯，柴胡疏肝散，旋覆代赭湯，瓜蔞薤白桂枝湯，瓜蔞薤白半夏湯。常用藥物：化痰散結用陳皮、法半夏、貝母、全瓜蔞、杏仁；清熱燥濕消炎：蒲公英、黃連、黃芩、竹茹；疏肝理氣解郁：柴胡、郁金、香附、佛手、香櫞皮、木蝴蝶，理氣寬中：枳實、桔梗、蘇葉、蘇梗、木香、厚樸、川椒；醒脾燥濕：砂仁、藿香、佩蘭、蔻仁；溫胃行氣止痛：蒲黃、刺猬皮、九香蟲、五靈脂、八月扎、臺烏、高良姜、干姜；補益脾胃：黨參、大棗、炙甘草、當歸、吳茱萸、桂枝、白芍；降氣止呃：旋復花、代赭石、炙枇杷葉。

該病患者多伴急躁、易怒或郁悶不舒等情緒癥狀，曾師常診療時輔以心理疏導?，F代研究表明[6]心理社會因素可通過中樞神經系統與腸神經系統的腦腸交互作用引起患者的胃腸癥狀。情志不遂常成為影響本病發生發展、演變的重要因素，暢情志亦為本病治療要點之一。且本病與飲食調養、季節調攝關系密切，曾師常勸導患者戒除不良生活習慣，注意飲食調養及季節調攝。

[1]周仲瑛,蔡淦,張烘斌,等．中醫內科學第1版[M]．北京：中國中醫藥出版社，2003：196.

[2]成澤惠．半夏瀉心湯加減治療反流性食管炎療效與安全分析[J]．中國現代醫生，2011，5：49.

[3]張倩．半夏瀉心湯的試驗與臨床研究概況[J]．江蘇中醫，2004，9：59.

[4]陰健．中藥現代研究與臨床應用[M]．北京：中醫古醫籍出版社，1997：109-110.

[5]江蘇新醫學院．中藥大辭典[M]．上海：上?？茖W技術出版社，1977：1249.

[6]方秀才．腸神經系統在功能性胃腸并發病中的作用[J].胃腸病學，2009，14(2)：65-68.

國家自然科學基金：養陰活胃合劑治療慢性萎縮性胃炎作用機制研究(項目編號：81160431)。

馬存貞(1969- )，碩士，主治醫師，國家二級心理咨詢師。

R256.31

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1007-8517(2014)13-0135-03

2014.04.30)

指導老師：曾斌芳，醫學博士，教授，主任醫師，碩士生導師，第五批全國名老中醫指導老師。