改良鉆孔引流術治療老年慢性硬膜下血腫38例

徐偉光 殷利明 鐘德泉 趙 展 王文濤

(廣東藥學院附屬第一醫院神經外科，廣東 廣州 510080)

慢性硬膜下血腫(CSDH)起病隱匿，多數有輕微頭部外傷史，治療方法不斷改進〔1〕，本文觀察采用改良鉆孔引流術治療CSDH患者療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 72例老年CSDH患者，均符合CSDH的診斷標準〔1〕。2008年6月至2010年6月患者34例作為對照組，其中男29例，女5例，年齡63～85歲，平均(71.4±6.7)歲。有明確頭部外傷史31例，其余3例無明確病因，病程24～62 d，平均(46.5±8.7)d。臨床表現：頭痛、頭暈30例，一側肢體肌力減低29例，反應遲鈍、記憶力下降、智力障礙18例，言語障礙5例，意識障礙3例。血腫位于左側18例、右側14例、雙側2例。血腫量80～190 ml，平均(104.1±20.7)ml。2008年6月至2012年6月患者38例作為研究組，其中男32例，女6例，年齡62～86歲，平均(72.1±5.9)歲。有明確頭部外傷史35例，其余3例無明確病因，病程23～64 d，平均(45.9±9.1)d。臨床表現：頭痛、頭暈33例，一側肢體肌力減低30例，反應遲鈍、記憶力下降、智力障礙19例，言語障礙6例，意識障礙5例。血腫位于左側19例、右側16例、雙側3例。血腫量85～180 ml，平均(103.5±19.9)ml。兩組術前臨床狀態近似，年齡、性別、血腫量無明顯差異。

1.2手術方法 術前1 d均行頭顱CT檢查，患者取平臥位，采用靜脈加局部浸潤麻醉，根據術前CT 選擇血腫最厚層面的中點鉆孔，電凝硬腦膜表面血管，先在硬腦膜切一小孔，緩慢放出硬膜下血腫腔內陳舊性血液，待壓力降低后再將硬腦膜“十”字切開，置入引流管，繼續引流陳舊血液，然后用無菌生理鹽水各個方向反復沖洗直至肉眼基本清亮，隨后將引流管置于硬膜下腔，對照組引流管頭端置于血腫腔最低處，向引流管內注水排氣后關閉切口，接閉合引流系統。研究組采用改良的方法，即引流管頭端朝向額方向放置，置入深度距血腫腔邊緣1～2 cm，另戳口經皮下隧道引出引流管，注水排氣，骨孔填塞可吸收明膠海綿，逐層縫合切口，采用閉式排氣法再次排氣：將患者頭部擺正，引流管抬高，向引流管內注水，然后回抽，氣體即被抽出，反復多次直至沒有氣體抽出為止，接密閉的引流裝置。術后均采取平仰臥，不使用脫水劑、利尿劑、激素，引流管堵塞時注入尿激酶協助引流，根據術后引流情況及復查頭顱CT結果決定拔管時間，拔管前行頭顱CT檢查確定硬膜下殘留液體量。

1.3觀察指標 術后顱內積氣發生率，引流管梗阻發生率，拔管時間，硬膜下殘留液體量。

1.4統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行t和χ2檢驗。

1.5結果 對照組術后顱內積氣7例(20.6%)，引流管梗阻6例(17.6%)，拔除引流管的時間為3～7 d，平均(4.1 ± 0.9)d，硬膜下殘留液體量為(19.5±5.6)ml。研究組引流管梗阻1例(2.6%)，拔除引流管的時間為2～4 d，平均(3.0 ± 0.6)d，硬膜下殘留液體量為(13.1±3.8)ml。研究組術后顱內積氣發生率低(χ2=25.04，P<0.05)，引流管梗阻發生率明顯降低(χ2=23.31，P<0.05)，拔管時間縮短(t=6.16，P<0.05)，拔管后硬膜下液體殘留量少(t=5.73，P<0.05)。

2 討 論

鉆孔引流術已被大多數學者認為是治療CSDH簡單、有效損傷小的治療方法。目前主要存在爭議的問題主要有：術中沖洗血腫腔是否必要〔2〕，引流管放置的位置和深度，如何預防顱內積氣的發生。

在國內的文獻資料中，多數進行了術中沖洗，認為徹底沖洗和持續通暢引流是其治療及防止復發的關鍵，本研究在臨床工作中也采用術中沖洗的方法。關于引流管放置方向的問題，目前爭議最多，有的主張放置于血腫腔最低部位，認為水往低處流，更利于引流，但在實際操作中發現引流管置于血腫腔最低位時常發生以下情況：①顱內積氣，術中術后氣體都可能進入顱內，產生顱內積氣，甚至發生張力性氣顱〔3～5〕。對照組病例引流管位于血腫腔最低處，共出現7例，②引流管梗阻，血腫腔內常有未完全液化的陳舊凝血塊，即使反復沖洗，也難以沖洗干凈，未完全液化的凝血塊及絮狀的纖維蛋白降解產物沉積于血腫腔最低處，當引流管頭端位于血腫腔最低處時常導致引流管梗阻，加之受壓腦組織的膨脹復位先枕葉，頂顳葉，后額葉，因此若引流管位于枕葉或頂顳葉，引流后腦組織膨脹可壓迫引流管致引流不暢〔6〕。在改良鉆孔引流術中，將引流管置于額部，引流管梗阻的發生率大為降低。關于引流管放置的深度，多數學者主張放置不要太深，在2.5～4 cm左右為宜，但本研究發現，這種深度會因引流管自身的彈性增加腦組織損傷的概率。改良鉆孔引流術式中，引流管深度接近血腫腔的邊緣，沒有腦組織損傷的病例。

在鉆孔引流過程中，只要一打開硬腦膜，氣體就不可避免地進入顱內，如何排氣非常重要，采用閉式注水排氣法，即完全縫合切口后行引流管注水排氣，經臨床觀察，未見有顱內積氣發生，效果良好，解決了顱內積氣的問題。

3 參考文獻

1宋業純，呂勝青，張 銀，等.3種微創技術治療慢性硬膜下血腫的療效分析〔J〕. 第三軍醫大學學報，2012；34(14)：1458-60.

2邵雪非，陶 進.慢性硬膜下血腫治療進展〔J〕.國際神經病學神經外科學雜志，2010；37(5):433-6.

3高 波，李建軍，崇恩球，等.鉆孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫45例臨床體會〔J〕.中華神經外科疾病研究雜志，2009；8(4):365-6.

4何 軍，章藝華.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術臨床分析〔J〕.中國醫學工程，2009；17(5):394-5.

5黃 勇，江普查，馬 超，等.慢性硬腦膜下血腫的診斷與治療體會〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2011；16(6):370-1.

6張文川，孫曉川.慢性硬膜下血腫術中引流管安置的臨床研究〔J〕.中華創傷雜志，2006；22(1):24-6.