青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下小梁切除術(shù)的安全性探討

賈秀娥 馮艷梅 陳永利

1.山西省興縣人民醫(yī)院，山西 興縣 033006;2.山西省呂梁市離石區(qū)中醫(yī)院，山西 呂梁 033000

持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，所以是否手術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)以及術(shù)后效果一直是人們爭議的話題。我院眼科從2008年1月至2013年3月共收治該類手術(shù)病人18例20眼，在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)收到了良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的青光眼病例18例20眼，其中，男8例9眼，女10例11眼。年齡45～81歲，平均年齡63歲。眼壓持續(xù)在40～70mmHg，視力大部分為光感、手動(dòng)或指數(shù)。急性閉角型青光眼15例17眼，慢性閉角型青光眼急性發(fā)作1例1眼，繼發(fā)性青光眼2例2眼。術(shù)后隨訪2～12個(gè)月。

1.2 方法 對18例20眼青光眼患者，持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)口服醋甲唑胺，靜滴20%甘露醇，球周+表面麻醉，按摩眼球10分鐘，顯微鏡下，上直肌固定，作以穹窿為基底結(jié)膜瓣、止血、角膜緣內(nèi)0.5mm前房穿刺，緩慢放出房水，眼壓降低，以角膜緣為基底，做4×5mm2大小的1/3～1/2厚板層鞏膜瓣，切開內(nèi)層角鞏膜后緣時(shí)輕壓后唇緩慢放出房水，至指測眼壓正常或低于正常。以1mm顯微小梁咬切器咬1.5～2下“小梁組織”、虹膜根切、整復(fù)虹膜。以10～0尼龍線于鞏膜瓣頂角一側(cè)置可拆除縫線，另一側(cè)間斷縫合，縫線不宜過松。若鞏膜瓣較薄，兩側(cè)腰部加縫兩針，達(dá)到平整水密，結(jié)膜瓣以10～0尼龍線嚴(yán)密縫合，淺層角鞏膜緣固定，穿刺口注入乳酸林格液形成前房，涂典必殊眼膏，單眼加壓包蓋。術(shù)后觀察視力、眼壓、前房和濾過泡等情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)中無1例出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、前房出血、玻璃體脫出等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后隨訪2～12個(gè)月，出現(xiàn)葡萄膜反應(yīng)1例，局部全身應(yīng)用激素2周內(nèi)控制;淺前房6例，5例經(jīng)常規(guī)處理后1周內(nèi)均恢復(fù)正常，1例顳側(cè)虹膜點(diǎn)片狀前粘連;惡性青光眼1例，建議行晶狀體摘除+玻璃體切割術(shù)，患者因故放棄治療;1例術(shù)后1月眼壓時(shí)高時(shí)低，經(jīng)用藥觀察現(xiàn)情況基本趨于穩(wěn)定。

2.3 眼壓 術(shù)后1月，眼壓10～21mmHg 16眼，21～30mmHg 3眼，＞31mmHg 1眼。

2.4 視力 18例 20眼術(shù)后1月，視力不變者 5眼(25%)，下降者3眼 (15%)，提高者12眼 (60%)，視力 0.1～0.4。

3 討論

常規(guī)抗青光眼手術(shù)眼壓宜控制在正常范圍，并保持穩(wěn)定72小時(shí)。如眼壓不能控制到正常，也應(yīng)盡可能降低在30mmHg以下較為安全[1]。可臨床上往往經(jīng)常會遇到經(jīng)足量激素聯(lián)合降眼壓藥物治療眼壓仍居高不下的病例。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多[2]，如暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、惡性青光眼、玻璃體脫出等，讓人望而生畏，怯而止步。暴發(fā)性脈絡(luò)出血的發(fā)生主要原因是術(shù)中眼壓驟降，血管受牽拉破裂出血，或血管內(nèi)外壓力迅速改變，毛細(xì)血管破裂出血所致。保守治療，即使行前房穿刺放液，眼壓仍不能控制，視功能在進(jìn)一步受損。權(quán)衡利弊，我們在保守治療3～7天后，積極實(shí)施青光眼小梁切除術(shù)[3]，20眼12眼視力有不同程度提高，未發(fā)生1例暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、眼內(nèi)出血，有1例惡性青光眼，其發(fā)生原因主要是高眼壓狀態(tài)下手術(shù)眼部炎癥重，睫狀環(huán)水腫以及術(shù)后眼前段的改變。同時(shí)也與該病例眼球較小、眼軸較短有關(guān)。1例虹膜前粘連可能與術(shù)后淺前房及葡萄膜炎癥有關(guān)，1例葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障術(shù)后繼行小梁切除術(shù)，早期眼壓正常后期眼壓時(shí)而6～8mmHg、時(shí)而20～30mmHg，考慮可能與睫狀體炎癥導(dǎo)致其分泌房水不平衡有關(guān)。術(shù)后葡萄膜炎性反應(yīng)不是很重，可能與術(shù)前局部全身足量的激素運(yùn)用有一定關(guān)系，同時(shí)通過手術(shù)對眼壓的控制使持續(xù)充血的血管得到緩解，滲出就減少。術(shù)前眼壓控制正常手術(shù)成功率90%，而高眼壓手術(shù)成功率僅50%[4]。怎樣減少并發(fā)癥提高手術(shù)成功率，我們認(rèn)為術(shù)前、術(shù)中前房穿刺緩慢減低眼壓，以及小梁切除的面積都很重要。術(shù)前前房穿刺可短時(shí)間內(nèi)降低眼壓，減輕組織水腫和炎癥反應(yīng);術(shù)中前房穿刺，緩慢放出房水，可免受眼壓驟降所致血管牽拉破裂出血;小梁切除1× (1.5～2)mm2較1×3mm2可明顯減輕術(shù)后淺前房的發(fā)生率。小梁切除面積較大，濾過較強(qiáng)，淺前房發(fā)生時(shí)加壓包扎等使結(jié)膜愈著粘連不一定能盡快地對抗較大濾過口的濾過功能。小梁切除面積較小，只要濾過口是通暢的就會有源源不斷的房水外濾，加上術(shù)后適時(shí)適宜的眼球按摩，部分濾過口是不易粘連的，瘢痕體質(zhì)等特殊情況除外。同時(shí)可松解縫線的應(yīng)用通過調(diào)控房水濾過水平也明顯減少了因?yàn)V過過盛引起的術(shù)后淺前房的發(fā)生率。本組病例術(shù)后60%視力提高，可能與樣本較少、術(shù)前炎癥控制較好、手術(shù)時(shí)間較早等有關(guān)。所以我們建議高眼壓持續(xù)時(shí)間以不超過3～5天為宜。故只要積極的做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中動(dòng)作輕柔，緩慢放出房水，注重手術(shù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，持續(xù)高眼壓狀態(tài)下青光眼小梁切除術(shù)是安全、有效的。

[1]李春武，奚壽增.眼科顯微手術(shù)學(xué)[M].上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版 社，1999.306-307.

[2]周文炳，李美玉，王竫華.青光眼研究進(jìn)展[J].青島洋出版社，1993.211-212.

[3]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)第2版[M].北京人民衛(wèi)生出版社，1997.470.

[4]陳彼得.抗青光眼手術(shù)失敗原因分析和再手術(shù)問題[J].實(shí)用眼科雜志，1991，9(9):514.