肺黏液表皮樣癌靶向治療的研究進展

張 俊，李印

WHO定義肺黏液表皮樣癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)為一種由黏液細胞、鱗狀細胞及中間型細胞3種細胞成分，呈實體狀、腺狀或囊狀排列而構成的惡性上皮腫瘤［1］。PMEC起源于氣管支氣管樹的小黏液腺，好發于大氣道包括氣管和主、葉支氣管，偶爾累及段支氣管，其病理類型與涎腺的黏液表皮樣癌相似［2－3］，發病率較低，在肺的原發性腫瘤中占 0.1% ～0.2%［4］。TNM分期早期的PMEC患者預后明顯好于晚期患者，且晚期患者術后局部復發和轉移率較高［5］。傳統化療和放療缺乏特異性，取得療效的同時也帶來較大的不良反應，且不一定能改善患者的總生存期。靶向治療是以腫瘤細胞中所具有的特異性分子作為靶點，利用分子靶向藥物的特異性阻斷該靶點的生物學功能，從而在分子水平逆轉腫瘤細胞的惡性生物學行為，達到抑制腫瘤生長的目的;并且具有高效、應用方法安全簡單、不良反應低的特點。現就PMEC靶向治療的研究現狀作如下綜述。

1 表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑 (EGFR tyrosine kinase inhibitor，EGFR－TKI)

1.1 吉非替尼 (Gefitinib) Gefitinib是第一個口服的高度選擇性EGFR－TKI，通過與ATP競爭性結合細胞外的配體結合位點，阻斷酪氨酸激酶的活化過程，從而干擾表皮生長因子受體 (EGFR)信號轉導途徑，阻礙腫瘤的生長、轉移和血管生成，并能誘導腫瘤細胞凋亡［6］。美國食品藥品管理局 (FDA)于2003年5月批準Gefitinib用于既往化療失敗的晚期非小細胞肺癌 (NSCLC)的治療。Tamaki等［7］研究顯示，1例 PET－CT提示多發臟器轉移的PMEC男性患者，EGFR突變檢測19外顯子存在突變，應用Gefitinib治療后肺部和轉移至肝臟的瘤體明顯縮小，患者背痛癥狀減輕，證實Gefitinib對存在 EGFR突變的PMEC轉移患者治療有效。Han等［8］對一項 5例病理確診的PMEC研究發現，其EGFR基因檢測的突變概率為40%(2/5)，2例存在EGFR基因突變且都為L858R型，而具有EGFR突變的患者對酪氨酸激酶抑制劑 (TKI)治療敏感。Han等［8］還發現1例46歲術后復發轉移PMEC患者EGFR突變檢測為野生型，對4個周期的化療敏感性較低，但應用Gefitinib治療后患者轉移到肺和胸壁上的瘤體縮小，臨床癥狀減輕，證實Gefitinib對 EGFR突變為野生型的PMEC也產生了治療效果。Rossi等［9］報道1例高分化PMEC的晚期非吸煙老年女性患者，EGFR和K－ras基因突變檢測為野生型，應用Gefitinib治療后右肺轉移至皮下的腫塊消失，且獲得肺部腫塊無進展生存期為6個月。O'Neill等［10］研究發現，CREB 調節轉錄輔激活因子1－決定因子樣蛋白2(CREB regulated transcription coactivator 1 －mastermind－like 2，CRTC1－MAML2)融合基因是PMEC的特征性表現，存在于38%～81%的PMEC。目前體外實驗發現CRTC1－MAML2融合基因陽性的黏液表皮樣癌 (mucoepidermoid carcinoma，MEC)細胞系對Gefitinib治療敏感，其機制可能與CRTC1－MAML2上調EGFR配體雙調蛋白 (EGFR amphiregulin，EGFR－AREG)水平有關。Chen 等［11］對PMEC細胞株(NCI－H292，肺黏液表皮樣癌氣道上皮細胞株)研究發現，CRTC1－MAML2融合基因在PMEC細胞系中陽性率＞50%，且CRTC1－MAML2融合基因陽性的PMEC細胞系對EGFR－TKI高度敏感，運用RT－PCR和熒光原位雜交(FISH)技術驗證了PMEC細胞系中CRTC1－MAML2融合基因有上調EGFR－AREG的作用，EGFR－AREG信號異常激活是CRTC1－MAML2陽性MEC細胞生長和存活所必需的。因此，針對EGFR突變檢測為陽性的PMEC患者，應用TKI治療有效，而對于EGFR突變檢測為野生型的PMEC患者，應用Gefitinib治療持續有效，其機制與 TKI抑制了陽性CRTC1－MAML2融合基因上調EGFR－AREG有關，進而抑制PMEC細胞的生長和存活。

1.2 厄洛替尼 (Erlotinib) Erlotinib是一種高效、口服、高特異性、可逆的EGFR－TKI，其通過抑制與EGFR(HER1)相關的細胞內酪氨酸激酶功能區的自身磷酸化，從而抑制了下游信號傳導與細胞增殖，進而抑制腫瘤的生長、轉移以及血管生長，并能降低腫瘤細胞的黏附能力，誘導腫瘤細胞發生凋亡［12］。該藥分別于2004年11月、2005年9月及2006年4月在美國、歐洲及我國通過審批，適用于兩個或兩個以上化療方案失敗的局部晚期或轉移的NSCLC的二、三線治療。Lee等［13］研究發現，1例中年男性PMEC患者發生雙肺、胸膜、脾臟多發轉移，EGFR突變檢測為野生型，應用Erlotinib治療6周后復查CT顯示轉移至肺、胸膜、脾臟的病灶體積明顯縮小，證實Erlotinib對EGFR突變野生型的PMEC有效。Erlotinib最常見的不良反應是皮疹，發生率約為83%，多為1～2級，且皮疹出現的程度與藥物有效率及生存期呈正相關［14］。本例患者也出現3級痤瘡樣皮疹，經局部對癥治療后臨床癥狀得到控制。

上述EGFR－TKI進入臨床研究的時間有限，目前很多研究仍致力于尋找NSCLC的TKI療效預測指標，以確定哪些患者對TKI有效，哪些患者無效，這些研究在NSCLC中取得了一些令人矚目的結果，對臨床有一定的指導意義。PMEC為NSCLC中發病率較低的一種類型，具有EGFR突變的PMEC患者在應用TKI治療中將獲益，對于EGFR突變為野生型但表達有CRTC1－MAML2的PMEC也可能是TKI治療的有效靶點。PMEC分子靶向治療相關研究受限于臨床樣本量較少或僅見于個案報道，缺乏大型隨機的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗，仍不足以預測EGFR－TKI對某一個體的確切療效，其最佳靶點人群、使用劑量及組合方法仍有待于進一步研究。

2 以腫瘤血管生成為靶點的治療

血小板反應素－1(thrombospondin－1，TSP－1)多存在于血小板顆粒和細胞外基質中，又稱凝血酶應答蛋白，屬于TSP家族。TSP－1在抑制腫瘤細胞黏附、運動、增殖中發揮重要作用，同時還能抑制新生血管形成。目前許多體外和體內試驗證實了TSP－1具有抗血管生成活性。存在TSP－1過表達的腫瘤結締組織中新生微血管密度顯著減少，而TSP－1表達較低的腫瘤結締組織中新生微血管密度則顯著升高［15－16］。Yang等［17］報道了一種利用 TSP －1治療PMEC的新型生物療法，其研究發現TSP－1在PMEC患者中具有更高水平的表達 (57.8%，26/45)，且其表達水平與新生微血管密度呈明顯負相關，證實了TSP－1能抑制FMEC的新生微血管形成及腫瘤生長，其很可能成為治療PMEC的一種新型生物療法，但其具體機制仍有待于深入研究。

3 其他分子靶向藥物

3.1 δ－欖香烯 欖香烯是從姜科植物溫郁金中提取的以β－欖香烯、γ－欖香烯、δ－欖香烯為主要成分的萜烯類化合物，屬國家二類非細胞毒性抗腫瘤藥物。該藥不僅對腫瘤細胞的DNA、RNA及蛋白質合成有明顯的抑制作用，同時還能直接作用于細胞膜，使腫瘤細胞破裂，改變和增強腫瘤細胞的免疫原性，誘發和促進機體對腫瘤細胞的免疫反應。δ－欖香烯對腫瘤細胞的抑制活性呈劑量依賴關系，在體外具有良好的抗腫瘤活性，且對正常細胞增殖無顯著影響［18－19］。Xie 等［20］研究發現，δ － 欖香烯能夠促進PMEC細胞株NCIH292的凋亡，其促進細胞凋亡的作用能夠被B－cell lymphoma－2(Bcl－2)和 B－cell lymphoma extra large(Bcl－xL)的過表達明顯抵消。Bcl－xL能夠促進已知的人類肺癌細胞抗凋亡分子核因子κB(nuclear factor kappa B，NF－κB)的活化。因此，δ－欖香烯促進FMEC細胞株的凋亡作用與 NF－κB活化有密切關系，并且與p38絲裂原活化蛋白激酶信號傳導通路 (mitogen activated protein kinases，MAPKs)級聯反應有密切關系，其機制仍有待于進一步研究。

3.2 趨化因子受體4(CXCR4)拮抗劑 CXCR4是一種與G蛋白偶聯而介導信號傳導途徑的7次跨膜受體，其能夠通過增加細胞內鈣離子濃度來傳遞信號，有強效的淋巴細胞趨化活性。趨化因子CXCL12由骨髓基質細胞、內皮細胞等持續產生，并在胚胎生長發育期為B淋巴細胞和髓系細胞的生成、神經元形成、心血管內皮細胞發展所必需。CXCL12的趨化作用由其受體CXCR4介導，兩者結合并通過相互作用才能啟動下游信號通路，CXCR4在體內大部分組織和器官上均有表達，CXCL12/CXCR4軸參與了體內多種生理機制，包括腫瘤遷移等［21］。AMD3100 是一種人工合成的大環類CXCR4特異性拮抗劑，可有效地與CXCR4結合，從而阻斷CXCL12與CXCR4之間的信號傳導，但不能對CXCR4產生激動作用［22］。Uchida等［23］研究發現，CXCR4的表達有助于PMEC細胞的轉移，而AMD3100明顯抑制了肺癌細胞的轉移，且使荷瘤裸鼠體質量減輕的癥狀得到改善，存活率得以提高。

上述針對PMEC的δ－欖香烯、CXCR4拮抗劑相關研究仍局限于細胞系和動物實驗，缺乏大型隨機的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗，且將其應用于PMEC的細胞遺傳學和分子生物學等理論和技術領域仍任重而道遠。

4 展望

分子靶向治療作為一項極具潛力的新方法已經逐漸成為肺癌臨床治療的一部分，與傳統化療相比具有高效、應用方法安全簡單、不良反應低的優點。對分子靶向治療的研究和應用使NSCLC患者生存期得到了明顯延長，生活質量得以明顯改善，取得了令人矚目的成果。PMEC作為NSCLC的一種少見類型，對其腫瘤發生、發展、轉移等過程中的分子機制仍需不斷深入研究;靶向藥物對其治療的分子生物學基礎、特異性和有效性尚需進一步明確;對其靶向藥物的不良反應亦需引起足夠重視;對其分子靶向治療的研究仍需進行大型隨機的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗;其靶向藥物與其他有效治療手段的合理搭配仍需進一步探討，以最大限度地改善PMEC患者生活質量，延長生存期。綜上所述，分子靶向治療將是PMEC今后最具潛力的研究和應用方向。

1 Brambilla E，Travis WD，Colby TV，et al.The new World Health Organization classification of lung turnouts ［J］.Eur Respir J，2001，18(6):1059－1068.

2 于倩，閆靜，曾費天之，等.肺黏液表皮樣癌治療進展［J］.中國醫師進修雜志，2010，33(19):68－70.

3 鐘定榮，李書敏，王湛博，等.肺原發性黏液表皮樣癌的臨床病理特點［J］.中國肺癌雜志，2003，6(3):220－222.

4 Collby T，Koss M，Travis W.Tumors of salivary gland type［M］ //Tumors of the lower respiratory tract.Washington DC:Armed Forces Institute of Pathology，1995:65－89.

5 Chin CH，Huang CC，Lin MC，et al.Prognostic factors of tracheobronchial mucoepidermoid carcinoma－15 years experience［J］.Respirology，2008，13(2):275 －280.

6 Zhang B，Jiao J，Liu Y，et al.Gefitinib analogue V1801 induces apoptosis of T790M EGFR－harboring lung cancer cells by upregulation of the BH－3 only protein Noxa［J］.PLoS One，2012，7(11):e48748.

7 Tamaki T，Tanijiri T，Katashiba Y，et al.A case of lung mucoepidermoid carcinoma with EGFR mutation successfully treated by Gefitinib［J］.The Japan Lung Cancer Society，2010，50(1):27－32.

8 Han SW，Kim HP，Jeon YK，et al.Mucoepidermoid carcinoma of lung:potential target of EGFR － directed treatment［J］.Lung Cancer，2008，61(1):30 －34.

9 Rossi G，Sartori G，Cavazza A，et al.Mucoepidermoid carcinoma of the lung，response to EGFR inhibitors，EGFR and K － RAS mutations，and differential diagnosis［J］.Lung Cancer，2009，63(1):159－160.

10 O'Neill ID.t(11;19)translocation and CRTC1－MAML2 fusion oncogene in mucoepidermoid carcinoma ［J］. Oral Oncol，2009，45(1):2－9.

11 Chen Z，Chen J，Gu Y，et al.Aberrantly activated AREG－EGFR signaling is required for the growth and survival of CRTC1－MAML2 fusion－positive mucoepidermoid carcinoma cells ［J］.Oncogene，2013.doi:10.1038/onc.2013.348.

12 Shepherd FA，Rodrigues Pereira J，Ciuleanu T，et al.Erlotinib in previously treated non－small－ cell lung cancer［J］.N Engl J Med，2005，353(2):123－132.

13 Lee KW，Chan AB，Lo AW，et al.Erlotinib in metastatic bronchopulmonary mucoepidermoid carcinoma ［J］.J Thorac Oncol，2011，6(12):2140－2141.

14 張曉君，強玲，宋麗華.肺癌靶向治療的研究進展 ［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17(7):551－554.

15 Weinstat－ Saslow DL，Zabrenetzky VS，Van-Houtte K， etal. Transfection of thrombospondin 1 complementary DNA into a human breast carcinma cell line reduces primary tumor growth，metastatic potential，and angiogenesis［J］.Cancer Res，1994，54(24):6504 －6511.

16 Grossfeld GD，Ginsberg DA，Stein JP，et al.Thrombospondin－1 expression in bladder cancer:association with p53 alterations，tumor angiogenesis，and tumor progression［J］.J Natl Cancer Inst，1997，89(3):219－227.

17 Yang S，Wang XY，Guo LJ，et al.Correlation between the expression of thrombospondin－1 and neovascularization in mucoepidermoid carcinoma［J］.Chin Med J(Engl)，2008，121(19):1875－1881.

18 李大景，邵金良，張忠錄，等.欖香烯的藥理研究及臨床應用 ［J］.時珍國醫國藥，2001，12(12):1123－1124.

19 王茜莎，楊威，李明，等.δ－欖香烯體外抗腫瘤活性研究 ［J］.中華醫藥雜志，2006，6(8):841－843.

20 Xie CY，Yang W，Ying J，et al.B －cell lymphoma－2 over－expression protects δ －elemene－induced apoptosis in human lung carcinoma mucoepidermoid cells via a nuclear factor kappa B－related pathway［J］.Biol Pharm Bull，2011，34(8):1279 －1286.

21 Burger JA，Kipps TJ.CXCR4:a key receptor in the crosstalk between tumor cells and their microenvironment［J］.Blood，2006，107(5):1761－1767.

22 Hendrix CW，Flexner C，MacFarland RT，et al.Pharmacokinetics and safety of AMD－3100，a novel antagonist of the CXCR4 chemokine receptor，in human volunteers ［J］.Antimicrob Agent Chemother， 2000， 44(6):1667－1673.

23 Uchida D，Kuribayashi N，Kinouchi M，et al.Expression and function of CXCR4 in human salivary gland cancers［J］.Clin Exp Metastasis，2013，30(2):133－142.