談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（三十）

陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（三十）

陳在嘉

病例68 嗜酸性粒細(xì)胞綜合征

患者男性，23歲，冶煉廠煉銅車間工人，平素體健，為冰球和長跑業(yè)余運(yùn)動員。于1977年2月上山區(qū)參加戰(zhàn)備勞動，山高600余公尺，能快步登山。但每于爆破崩山洞炸藥冒煙時即劇烈咳嗽，眼瞼浮腫，自覺運(yùn)動耐量逐日下降。當(dāng)年5月經(jīng)常顏面和眼結(jié)合膜浮腫，心悸、氣短，咳嗽，下肢浮腫，至6月底癥狀加重需端坐呼吸，遂回城治療一周，服中藥浮腫消退返回工地，改做安裝雷管輕工作，但接觸相關(guān)物質(zhì)即覺咽部發(fā)甜，兩手、面部浮腫，心悸、氣短加重。當(dāng)年7月回長春去省人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)心臟明顯擴(kuò)大，血白細(xì)胞27.00×109/L，查骨髓，以中晚幼粒細(xì)胞為主，嗜酸性粒細(xì)胞為多，無白血病證據(jù)，初步診斷為心肌炎，性質(zhì)不能肯定。曾用強(qiáng)心、利尿、細(xì)胞色素C、輔酶A、三磷酸腺苷等治療，一度癥狀稍好轉(zhuǎn)，8月份出現(xiàn)低熱，咳嗽加重，一過性胸腔積液，心慌、氣短加重，不能平臥，因診斷不清遂于1977-10轉(zhuǎn)來我院。

患者7～8年前曾有反復(fù)蕁麻疹發(fā)作史。以往常于夏季去野外打獵及捕魚，野炊常吃半生不熟的獵物。未到過克山病流行區(qū)。父母及兄妹均健康，無家族遺傳病史。

入院查體：體溫37.8℃，脈率90次/分，血壓110/80 mmHg，發(fā)育正常，半臥位，輕喘，口唇無紫紺，皮膚無黃染、皮疹或出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，眼瞼浮腫，扁桃腺不大，甲狀腺正常，頸靜脈怒張。肺叩診正常，右肩胛下呼吸音較低，未聞干濕啰音。心濁音界向左右均擴(kuò)大，心律齊，心率90次/分。心尖部有Ⅲ級吹性雙期雜音，胸骨左緣2～3肋間有Ⅱ級吹性雙期雜音，第三肋間可聽到第三心音，P2亢進(jìn)及分裂，腹部肝在右肋下3 cm，劍突下6 cm，輕度壓痛，脾在肋下0.5 cm。兩下肢有可陷性水腫，腎區(qū)無壓痛，生理反射存在，未引出病理反射。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白119 g/L，白細(xì)胞12.60×109/L，分類中性粒細(xì)胞32%，嗜酸性粒細(xì)胞51%，淋巴細(xì)胞17%，住院過程中白細(xì)胞10.00～48.40×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞33%～81%（直接計數(shù)1128～36058/mm3），血小板計數(shù)60.0×109/L，紅細(xì)胞沉降率5 mm/h。尿常規(guī)：蛋白（-）～(++)，糖（-），偶有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。大便常規(guī)正常，集卵法未找到寄生蟲卵。午夜血查絲蟲（-），弓形體、肺吸蟲、豚囊蟲膠乳凝集試驗(yàn)（-），大便阿米巴（-），痰夏克雷登氏結(jié)晶（-）。血鉀、鈉、氯大致正常。血尿素氮6.1～9.75 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力20.97 mmol/L。血C反應(yīng)蛋白（+），抗溶血性鏈球菌素O＜400，丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶＜120 μg丙酮酸/ml，麝香草酚濁度試驗(yàn)＜5 U。總膽紅素27.36 μmol/L，直接膽紅素15.39 μmol/L，白蛋白/球蛋白35.5/21.5 g/L，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均在正常范圍，抗心肌抗體1∶16，血總膽固醇2.33 mmol/L。

心電圖示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。X線心臟像：心臟二尖瓣普大型，心臟明顯增大，以右心房室為主，左房耳部亦見膨凸，肺動脈段較平直，主動脈結(jié)較凸，兩肺血少，且有輕度瘀血，心/胸比0.56。X線所見結(jié)合臨床考慮心內(nèi)膜心肌病變，尤其是L?ffier氏嗜酸粒細(xì)胞性心內(nèi)膜炎可能性大，以右心損害為著，可能合并房室瓣關(guān)閉不全，多次X線胸片檢查肺部均未發(fā)現(xiàn)實(shí)變。放射核素灌注掃描：兩肺顯影形態(tài)完整，放射分布大致均勻，右下肺分布稍稀，可能受心臟壓迫有關(guān)，兩肺未見特殊改變。超聲心動圖：右心房明顯增大，右心室亦增大，室間隔與左室后壁同向運(yùn)動，肺動脈瓣提前開放，三尖瓣位置左移。關(guān)閉時間延遲，疑為先天Ebsteins畸形，并肺動脈瓣狹窄，不能排除伴有容量負(fù)荷左至右分流。心血管造影：右心室腔明顯變形，流入道、心尖部收縮消失，流出道擴(kuò)張，未見到肌小梁結(jié)構(gòu)，右心室大量造影劑反流至右心房，右心房高度擴(kuò)張，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大。左室造影心尖鈍圓，肌小梁不粗，流入道膈面心肌壁不規(guī)則。心室腔容積舒縮改變較小，主動脈瓣關(guān)閉正常，主動脈升、弓部及頭臂動脈、左右冠狀動脈均未見異常，有輕度二尖瓣關(guān)閉不全。右心導(dǎo)管檢查：未通過異常途徑，各部血氧含量無明顯差異，壓力曲線右心房29.4/15.4（21.7）mmHg，曲線似“M”狀，頂部較平，右心室39.4/15.4（26）mmHg。曲線早期下垂，晚期升高，肺動脈壓：37.8/8.1（28.4）mmHg，肺毛細(xì)血管壓32.4/17.6（24.3）mmHg，此結(jié)果可排除左至右分流先天畸形，右心房、右心室壓明顯增高及壓力曲線形態(tài)提示右心室充盈受限，并三尖瓣關(guān)閉不全，主肺動脈壓僅輕度升高，而肺毛細(xì)血管壓明顯升高，說明左心亦受損。

患者入院后主要癥狀為心慌、氣短，不能平臥，干咳、食欲不振，間斷發(fā)低熱37.3～38℃，全身乏力，肺部僅偶有少許啰音，剛?cè)朐河栌脧?qiáng)心、利尿，雙硝酸異山梨酯降低前負(fù)荷，輔酶A、三磷酸腺苷等制劑，癥狀時輕時重，低熱時用過抗生素。患者并有出血傾向，鼻衄兩次，每次100 ml，血小板低（57.0～60.0×109/L），出血時間正常，凝血時間輕度延長，凝血酶原時間明顯延長至23.7 s，活動度25.3%，痰中有血絲或血塊，注射維生素K后好轉(zhuǎn)。

關(guān)于患者診斷問題院內(nèi)討論多次，一致認(rèn)為符合嗜酸性粒細(xì)胞心內(nèi)膜心肌炎，邀請院外血液病和熱帶病學(xué)專家會診，認(rèn)為可以排除嗜酸性粒細(xì)胞白血病，無何杰金氏病及其他腫瘤表現(xiàn)，本例用熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥不能解釋，曾吃過欠熟的野生動物，結(jié)合這些情況的檢查均為陰性，有關(guān)寄生蟲病檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。早年有反復(fù)蕁麻疹史，患者心慌、氣短、眼瞼浮腫始于爆破勞動后，住院期間有一次聞到瀝青味也引起劇烈咳嗽，炸藥爆破可能是過敏反應(yīng)的誘因，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多性心內(nèi)膜心肌炎。

1978-04-19用強(qiáng)地松30 mg/d，最初幾天患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，頭暈、食欲好轉(zhuǎn)，浮腫消退，心慌減輕，夜間可平臥，嗜酸性粒細(xì)胞分類從70%降至30%，凝血酶原時間及活動度恢復(fù)。心電圖P-R間期由0.20 s至0.18 s，試行下樓活動。但4天后又感疲乏、咳嗽，不能運(yùn)動，強(qiáng)地松（30 mg/天），持續(xù)80天，血白細(xì)胞最高升至48.4×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞41%，直接計數(shù)36258/mm2，面部水腫，因上胃腸道出血柏油樣大便（潛血++++），將強(qiáng)地松逐漸減量至5 mg，bid。1978-06-14期間曾加用磷酸酰胺，因惡心嘔吐副作用不能耐受，三天即停用。1978-11，患者出現(xiàn)心房撲動，直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)成功，奎尼丁、胺碘酮均不能維持，成為持續(xù)性。

1979-7-19試用卡巴坤（0.2 Bid，10天）治療，共兩個療程，治療后白細(xì)胞從20.0×109/L降至9.50×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞分類由68%降至13%，其余未見改善，但停用一周，白細(xì)胞立即上升至18.30×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞升至70%。

1979-02-05出現(xiàn)少到中量心包積液，至7月大量心包積液，心包液為漏出液，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，并有腹水，考慮心內(nèi)膜已纖維化，對治療反應(yīng)較差，因診斷明確，已發(fā)展為嗜酸性粒細(xì)胞性心內(nèi)膜心肌病，主要是對癥治療，因而患者1979-09-11回長春治療，經(jīng)隨診信得知，回長春住院4個月后回家用利尿劑及中藥，1984-01-17于當(dāng)?shù)丶痹\室死亡。患者自發(fā)病至死亡病程共六年多。

本例患者臨床檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多心內(nèi)膜心肌病診斷已能確定。在多年后再詳細(xì)看此病例，改為嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征，因考慮病變可能不僅限于心內(nèi)膜心肌病，患者常大便次數(shù)多，腹瀉，肝功能差，膽紅素一直較高，凝血酶原時間明顯延長，易出血，利尿藥后，肝在右肋下可縮小，但劍突下不縮小，質(zhì)硬。發(fā)病早期，患者尿素氮已升高，有尿蛋白，住院期間把這些情況均歸之為充血性心力衰竭所致。嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征是以血和骨髓內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增高，多臟器有成熟的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征，任何臟器都可罹患，但以心臟、皮膚、肌肉中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺為多見，本例雙心室均受累，以右心為主。根據(jù)臨床表現(xiàn)肝、腎和腸道、骨髓也可能已受累，但惜未能得到病理證實(shí)。

嗜酸性粒細(xì)胞增多對心臟的影響，因過量產(chǎn)生細(xì)胞毒性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤入心肌，嗜酸性顆粒脫粒，組織主要被堿性陰向離子蛋白損傷。最初為壞死期，出現(xiàn)急性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎；其次為血栓期，為緊貼損傷的內(nèi)膜壁內(nèi)血栓形成，終末為纖維變性期，局部或廣泛纖維化，早期急性心肌炎用腎上腺皮質(zhì)激素治療可能有效果。如與細(xì)胞毒性藥羥基脲素合用可能改善生存率。患者開始用激素治療較晚，且當(dāng)時沒有羥基脲。纖維變性期在上世紀(jì)90年代國外曾有外科手術(shù)切開纖維化心內(nèi)膜及替換三尖瓣及/或二尖瓣的報道，術(shù)后可降低心室充盈壓，但手術(shù)死亡率高，為15%～25%，而本例已是多臟器受累，亦非具有手術(shù)指征。

2013-11-06）

（助理編輯：許菁）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia120@126.com

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1000-3614（2014）02-0145-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.016