預激綜合征伴心房顫動前傳電復律后疑似心肌梗死一例

張亞楠，謝瑞芹，鄭紅梅，王倩，李汭濱，崔煒

預激綜合征伴心房顫動前傳電復律后疑似心肌梗死一例

張亞楠，謝瑞芹，鄭紅梅，王倩，李汭濱，崔煒

1 臨床資料

患者男性，39歲。主因“發作性心悸10余年，加重14小時”入院?；颊哂?0余年前無明顯誘因出現頭暈及暈厥，癥狀持續約10分鐘自行緩解，未予特殊診治。近期，上述癥狀間斷出現，性質同前，持續約1～3小時，心電圖示寬QRS波群心動過速、律齊。給予心律平后可轉復?；颊哂?4小時前飲酒后再次出現心悸，伴胸悶、氣短、出汗，無惡心、嘔吐，就診于當地醫院，心電圖示寬QRS波群心動過速，律不齊，心室率194次/分，給予心律平轉復，持續約4小時未緩解，給予同步電除顫后轉為竇性心律。入院查體：體溫 36.5℃，脈搏 77次/分，呼吸 19次/分，血壓 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa ）， 神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率77 次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。當地醫院電復律后酶學指標：肌酸激酶（CK）224 U/L（正常值范圍30～200 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）24 U/L（正常值范圍＜25 U/L）， 肌鈣蛋白I （cTnI） 0.517 μg/ L（正常值范圍＜0.06 μg/L）， 肌紅蛋白 （MYO）108.25 μg/L（正常值范圍＜110 μg/L）。入院后酶學指標：CK 214 U/L（正常值范圍25～192 U/L），CK-MB 24.4 U/L（正常值范圍為0～24 U/L），cTnI 0.09 ng/L（正常值范圍0～0.1 ng/L），MYO 94 ng/L（正常值范圍0～90 ng/L）。入院心電圖：竇性心律，心率77次/分，B型預激圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS型，V1導聯呈rQ型，V1～V4導聯ST段抬高0.1～0.3 mV（圖1）。

圖1 患者入院心電圖

入院診斷：B型預激綜合征，陣發性室上性心動過速，心房顫動（房顫），房顫伴旁道前傳，可疑冠心?。杭毙郧氨谙卤谛募」Ｋ?？ 為排除冠心病急性心肌梗死，入院行冠狀動脈計算機斷層攝影術（CT）檢查，未見異常。行預激綜合征射頻消融手術。術后心電圖示竇性心律，心率89次/分，右束支傳導阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈R型和qR型，T波深倒，V1～V4導聯ST段恢復正常。

2 討論

此例患者入院時心肌酶和肌鈣蛋白輕度升高，結合射頻消融手術之前的心電圖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS型，V1～V4導聯ST段抬高，易誤認為急性心肌梗死，然而行冠狀動脈CT檢查未見明顯異常，射頻消融后，隨著B型預激的消失，Q波消失，抬高的ST段迅速恢復正常?？紤]Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS波由B型預激所致，V1～V4導聯ST段抬高可能與房顫伴旁道前傳電復律后的記憶有關，心肌損傷標志物增高考慮為患者在外院行電復律所致。

預激綜合征是指心房激動由異常傳導束提前激動心室，心電圖有心室預激的表現，并且伴有陣發性心動過速的一組疾病。心房激動由正常房室結—希浦系統和旁路同時下傳，從旁路下傳的激動先于房室結到達心室，引起該部位心室預激。預激的程度取決于激動從竇房結經旁路傳導和經房室結傳導到達心室的時間和距離，預激波的方向與旁路的部位有關。預激波可以改變QRS的起始向量的方向，心肌梗死壞死的Q波也發生在QRS的初始部分，本例患者心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯QRS波起始部并非異常Q波，而是負向δ波，是預激綜合征的表現，所以預激時負向δ波在心電圖上可表現為異常Q波，易誤診為心肌梗死。而房顫伴旁道前傳電復律后可以引起ST段及T波的變化，其機制為“T波記憶”現象所致。所謂T波記憶，首先由Rosenbaum等在1982年提出的電張調整性T波改變，可出現于陣發性室上性心動過速發作過后，間歇性左束支阻滯、預激綜合征、單形性室性早博、室性心動過速及房室傳導阻滯伴寬QRS發作過后，出現與原有異常除極的QRS波群方向相同的T波改變，常見T波倒置，類似心肌缺血，是心臟為了適應異常的心室內激動順序，通過電張調整機制使T波與除極異常QRS波群主波同向，具有電張調整作用。一般出現在T波的極性的變化，也有少數表現為ST段變化。

本例患者提示臨床醫生，B型預激患者出現房顫伴旁道前傳，常有血液動力學改變，需電復律，但復律后可能會出現ST段的變化，應想到“T波記憶”現象。

2013-07-28）

（助理編輯：許菁）

050000 河北省石家莊市，河北醫科大學第二醫院 心內科

張亞楠 主治醫師 碩士 主要從事心血管疾病研究 Email：zhangyanan_2h@hotmail.com 通訊作者：謝瑞芹 Email: xieruiqin67@hotmail.com

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1000-3614（2014）02-0143-01