急性下壁心肌梗死合并室間隔穿孔封堵治療后并發機械性溶血一例

蘇文華，穆寧暉，張有明，張立國，喻 卓

急性下壁心肌梗死合并室間隔穿孔封堵治療后并發機械性溶血一例

蘇文華，穆寧暉，張有明，張立國，喻 卓

1 臨床資料

患者男性，59歲。胸悶、胸痛10天，再發伴氣促12小時于2013-05-23入院。既往有“高血壓、糖尿病”病史。入院查體：脈搏101次/分，血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺底可聞及濕性啰音。心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外0.5 cm，胸骨左緣3～4肋間可聞及4/6級收縮期雜音。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高0.1～0.25 mV 。心肌酶：肌酸激酶（CK） 72.9 μg/L，肌酸激酶MB同工酶（CK-MB） 10.21 ng/L，心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTNI） 4.347 ng/L。超聲心動圖：左心室射血分數（LVEF）50%，左心室舒張末內徑55 mm，后間隔室壁瘤形成及后室間隔基底段穿孔，可探及左向右分流信號, 分流束寬11 mm。入院診斷：冠心病，急性下壁心肌梗死伴室間隔穿孔。

入院當天行急診冠狀動脈造影示右冠狀動脈（RCA）近端完全閉塞，左冠狀動脈（LCA）未見明顯狹窄，實施經皮冠狀動脈介入治療（PCI）于RCA病變處置入3.0 mm×29 mm Firebird 2支架一枚，造影示心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）3級（圖1）。術后患者癥狀漸改善，于術后3日出院，并繼續予抗血小板、抗凝及利尿等治療。一月后復查超聲心動圖示LVEF 57%，左心室舒張末內徑58 mm，后間隔室壁瘤形成，后室間隔基底段可探及左向右分流信號, 分流束寬12 mm。血常規：血紅蛋白（HGB）為133 g/L，尿常規正常。2013-06-22行左心室造影，見室間隔下部穿孔，直徑為13 mm（圖2）。選擇16 mm肌部室間隔缺損封堵器（型號SQFDQ-II 16，上海形狀記憶合金公司）沿14F輸送鞘送達左心室并封堵成功，左心室造影未見殘余分流，釋放封堵器后重復左心室造影及心臟彩色超聲均未見殘余分流，亦無主動脈瓣、三尖瓣反流。術后11～12 h患者解暗紅色小便1次，約250 ml，急診尿常規：蛋白質(+++)，隱血(+++)，尿膽原(+)及尿膽紅素(+)；生化：間接膽紅素31.7 μmol/L，直接膽紅素7.4 μmol/L；血常規：紅細胞計數4.27×109/L，HGB 102 g/L。考慮為機械性溶血，立即停用抗凝藥物，予靜滴醋酸潑尼松龍、碳酸氫鈉堿化尿液、補液治療。術后第4天小便顏色逐漸變淺，復查化驗各項指標正常，一周后痊愈出院。術后3個月復查超聲心動圖：心室水平分流消失，心電圖、血、尿常規等各項檢查無明顯異常。

圖1 冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈介入治療結果

圖2 左心室造影及室間隔穿孔封堵治療結果

2 討論

室間隔穿孔是急性心肌梗死的一種嚴重并發癥。患者入院后于胸骨左緣聞及粗糙響亮的全收縮期雜音，心臟彩超證實室間隔穿孔，因此對于急性心肌梗死患者心臟聽診很重要，超聲心動圖對診斷幫助大。

目前急性心肌梗死合并室間隔穿孔的治療主要包括內科保守治療、外科手術及介入封堵。由于內科保守治療效果極差。ACC/AHC指南推薦，無論室間隔穿孔臨床癥狀如何，都應急診手術干預，首選冠狀動脈旁路移植術。考慮到梗死早期穿孔邊緣壞死組織尚未纖維化，立即手術時心肌太脆，不利于破口的修補。急性期伴心原性休克者可先予內科保守治療，如應用主動脈球囊反搏術穩定循環，機械通氣等輔助呼吸，提高氧分壓及血氧飽和度。對于何時行PCI開通病變血管及何時手術關閉缺口，主要依據患者一般情況、血流動力學狀況以及操作靶血管的安全性評估來決定。基于上述原因，本例患者入院后，先予PCI開通病變血管，出院后輔以藥物改善血流動力學，并定期電話隨訪，解除患者焦慮、恐懼，盡可能減少加重心臟負荷的誘因，一個月后行室間隔穿孔封堵術。

機械性溶血常見于介入封堵術后有殘余分流的患者，但本例患者室間隔穿孔封堵治療術后左心室造影及心臟彩超均未見殘余分流，亦無主動脈瓣、三尖瓣反流，不考慮殘余分流所致，其溶血的原因可能為①血液通過粗糙的封堵器邊緣，其毛刷作用使紅細胞破裂而致溶血；②該患者缺損為13 mm，選用的封堵器為16 mm，封堵器較大，且后間隔室壁瘤形成，血液在該處產生渦流，血液中的紅細胞撞擊在封堵器邊緣或金屬網眼中而發生機械性損傷性溶血。對于機械性溶血，早期應盡量采用內科保守治療，包括停用抗凝藥物、糖皮質激素、靜脈或口服碳酸氫鈉堿化尿液、充分補液、降壓及輸血治療等。若經內科治療無效、且病情逐漸加重者，應果斷行再次介入治療或外科手術，避免導致嚴重后果。

2013-10-22）

（編輯：汪碧蓉）

650031 云南省昆明市，昆明醫科大學第一附屬醫院 心內科

蘇文華 碩士研究生 主要從事心血管內科臨床工作 Email： swhheart0219@163.com 通訊作者：喻卓 Email：Dr_yuzhuo@163.com

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1000-3614（2014）02-0144-01