亞太地區的基層醫療：挑戰與解決方案

Richard Hays，Lam Tai Pong，Zorayda Leopando

1 區域多樣性

亞太地區地域廣大，人口眾多，其文化、語言、經濟狀況和人口情況等多樣性程度高。許多國家都面臨著諸如老齡化、疾病復雜化、勞動力不足、急需技術以及成本上漲等問題。一些國家的中產階級開始壯大，這成為其提高醫療服務質量的主要動力。還有些國家仍在與高兒童死亡率和流行病做斗爭，特別是瘧疾和登革熱。雖然有些國家經濟增長勢頭明顯，但仍有不少國家還存在貧窮問題，其中一些是由內戰或恐怖主義造成的。這些國家的健康衛生問題由不同的衛生系統負責，其基層醫療、二級醫療和三級醫療所占的比例各不相同，就醫難度和經費來源也不盡相同。亞太地區與世界其他地區一樣，面臨著如何分配醫療衛生資源，切實提高醫療服務質量的問題。在某種意義上，這一地區可以成為一個很好的試驗場，用于研究如何應對這些挑戰。

2 醫療衛生系統的多樣性

亞太地區有三種醫療衛生體系：英式醫療體系，注重首診的基層醫療；美國式基層醫療和二級醫療間的相互“競爭”；非醫療型的基層醫療。這些體系或有或無全民醫療體制，并非所有國家都將家庭醫療作為一項專業。而在將其作為一項專業的國家中，對專業訓練的要求和承認程度也不盡相同，這方面的醫療服務一般由接受訓練較少、收費較低的具有創新性的人員提供。一般認為，基層醫療服務更加公平，也更加有效，但香港的經驗表明，私人基層醫療服務通過私人途徑而非公共服務更能得到有效的貫徹[1]。另一方面，非醫療型基層護理在欠發達國家運行良好，通過結合其他預防措施，能夠取得高接種率和成功率。中國的醫療體制是一個復合型體制，但醫療統計數據表明，其醫療體系在全球都算一流，甚至開始挑戰美國、英國和歐洲在醫學科技進步方面的領頭羊位置。問題由此產生：如何選擇醫療衛生系統？

3 醫療體制改革

醫療費用上升的速度遠遠超過國家財富的增長速度，幾乎所有國家和地區都在考慮醫療體制的改革問題。例如，美國同時擁有一個好的和不好的醫療體制，好的是出色的醫療科學技術，不好的是較低的醫保覆蓋率，所以美國也在考慮擴大醫保。英國實行全民醫保，但不得不應對快速增長的費用。在亞太地區，新加坡計劃擴大醫保覆蓋面，與馬來西亞一樣也想成為亞洲的醫療中心，從而通過醫療旅游獲益。而香港正在考慮擴大私人醫療體系[2]。澳大利亞和新西蘭都實行全民醫療，但醫療費用常常需要通過政府設立的公共醫療體系共同支付。

4 家庭醫療培訓

亞太地區許多國家都設立了正式的家庭醫學碩士學位，但其學制、內容和方式方法各不相同[3]。這并不是哪一種體系比其他體系更好的問題，這些體系都是根據具體的規章制度而設立[4-7]。這些體系使得家庭醫學從業人員在其他醫療服務專業人員中的接受度各不相同，在一些國家，他們具有專業人員的地位[8-10]。另外，某些地區的制度并不要求基層醫療從業人員的強制轉診。這些不同之處如何影響到基層醫療與二級醫療間的互動需要明確。

常見的心理疾病，如焦慮和抑郁，可以作為很好的示例來審視基層醫療在這一地區中所起的作用。這些常見的心理疾病不能僅僅依靠專業心理醫師，基層醫療人員是否有能力處理這些問題呢？需要什么樣的訓練來增強他們的能力，使其能夠提供最好的醫療服務？其他常見疾病，如高血壓和糖尿病，也同樣可以用來審視基層醫療在不同地區所起的作用。

5 機遇

我們在亞太地區進行的自然實驗研究(自然實驗法是指在自然的情況下，即教育情緒下創設控制某些信息，以引起某種心理進行研究)表明存在若干問題。這三種醫療體制中，每一種分別適應哪些情況？家庭醫學專業得到承認和醫療衛生質量之間是否存在聯系？

隨著基層醫療在這一地區取得進展，我們必須區分不同人群的不同需求。在已經建立起基層醫療的國家，大多數民眾把他們的全科醫生/家庭醫生作為醫療系統中的第一聯系人。在基層醫療尚未完全建立起來的國家，情況并非如此，但也正在好轉[11-15]。同樣也亟需檢驗將家庭醫療作為普通大眾首診護理是否可行，這種方式是擴大了還是限制了醫療服務的可獲得性？沒有一種模式能夠適應所有情況，但可以從不同的體制中吸取經驗教訓。

1 Wong SY，Kung K，Griffiths SM，et al.Comparison of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong[J].BMC Public Health，2010，10:397.

2 Food and Health Bureau.Hong Kong Special Administrative Region Government:Healthcare Reform Second Stage Public Consultation Document"My Health，My Choice"[EB/OL].2010.http://www.myhealthmychoice. gov.hk/en/fullConsolDoc.html.

3 Hays RB，Morgan S.Australian and overseas models of general practice training[J].Med J Australia，2011，194(11):S63-S66.

4 Osman H，Romani M，Hlais S.Family medicine in Arab countries[J].Fam Med，2011，43(1):37-42.

5 Prueksaritanond S，Tuchinda P.General practice residency training program in Thailand:Past，present，and future[J].J Med Assoc Thai，2001，84(8):1153-1157.

6 Sturmberg J，Heard S.General practice education in Australia.Current issues[J].Aust Fam Physician，2004，33(5):353-355.

7 Wun YT，Lam TP，Lam KF，et al.Family medicine training in Hong Kong:Similarities and differences between family and non-family doctors[J].Hong Kong Med J，2011，17(1):47-53.

8 Guides to Vocational Training.The Hong Kong College of FamilyPhysicians[EB/OL].http://www.hkcfp.org.hk/index.php?option=com_content&view=article&id=59&Itemid=77&lang=en.

9 Jones R.Accurately assessing candidates for general practice[J].Aust Fam Physician，2009，38(4):225-227.

10 Sturmberg JP，Atkinson K，Farmer EA.Standards and performance-attainment and maintenance of professional capabilities[J].Aust Fam Physician，2005，34(5):371-373.

11 WHO.Report 2008: Primary Health Care[M].Geneva:Now More Than Ever,2008.

12 Abyad A，Al-Baho AK，Unluoglu I，et al.Development of family medicine in the middle East[J].Fam Med，2007，39(10):736-741.

13 Montegut AJ，Cartwright CA，Schirmer JM，et al.An international consultation:The development of family medicine in Vietnam[J].Fam Med，2004，36(5):352-356.

14 Nieman LZ，Kvale PJ，Fu X，et al.Bringing a family practice model of health to the People′s Republic of China[J].Fam Med，2001，33(9):696-701.

15 Murai M，Kitamura K，Fetters MD.Lessons learned in developing family medicine residency training programs in Japan[J].BMC Med Educ，2005，5:33.